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Tiroide in gravidanza: come interpretare gli esami di laboratorio

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Tiroide in gravidanza: come interpretare gli esami di laboratorio

L’Associazione Americana della Tiroide (in inglese American Thyroid Association: ATA) ha pubblicato l’edizione 2017 delle Linee Guida per la gestione delle malattie della tiroide durante la gravidanza e il puerperio. In questo aggiornamento si riprendono le indicazioni relative all’interpretazione degli esami di laboratorio.

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Come si modificano gli esami di laboratorio che valutano la funzione della tiroide durante la gravidanza?

Una gravidanza normale comporta un aumento dell’eliminazione di iodio con le urine, un aumento della concentrazione nel sangue delle proteine a cui si lega la tiroxina, un aumento della secrezione di ormoni della tiroide e un effetto di stimolazione dell’ormone hCG sulla tiroide. Il risultato di tutti questi cambiamenti si riflette sui valori degli esami di laboratorio che valutano la funzione della tiroide, che quindi sono diversi da quelli di una donna sana non gravida. Per lo stesso motivo, si considerano specifici valori normali di TSH e FT4 in questa fase di vita della donna. Dopo il concepimento le concentrazioni di TBG e di T4 totale aumentano raggiungendo un valore massimo in corrispondenza della sedicesima settimana di gravidanza. Queste concentrazioni permangono elevate fino al parto. Inoltre, l’hCG prodotta dall’organismo materno si lega ai recettori del TSH determinando un effetto di stimolazione della produzione di ormoni da parte della tiroide. Ciò comporta, come conseguenza, una riduzione delle concentrazioni nel sangue di TSH. Nel primo trimestre di gravidanza, nel 15% dei casi si possono osservare valori di questo ormone più bassi di 0.4 mU/L, rispetto al valore minimo che si considera normale per le donne non gravide. La percentuale di donne che presentano questa riduzione del TSH diventa del 10% nel secondo trimestre e del 5% nel terzo. Per quanto riguarda l’FT4, quando la sua concentrazione viene valutata con un sistema di analisi automatizzato, si rileva una riduzione dei livelli nel terzo trimestre, ma usando metodi di misurazione più precisi non si evidenzia una diminuzione dello stesso livello. I problemi di valutazione attribuiti ai sistemi automatizzati sono dovuti alle variazioni delle concentrazioni della TBG e dell’albumina. Le tecniche di misurazione più precise, che evitano i problemi sopra riportati, sono molto più costose e, anche per questo, assai meno diffuse. La conclusione di questa parte delle Linee Guida è che i medici tengano conto dei metodi di analisi dell’FT4 impiegati nei laboratori di riferimento, possibilmente utilizzando intervalli di normalità, specifici per ciascun trimestre di gravidanza, definiti eseguendo studi su ampie popolazioni.

Qual è l’intervallo di normalità di concentrazione del TSH nel siero per ciascun trimestre di gravidanza?

Durante la gravidanza si dovrebbe fare riferimento, in generale, a valori di TSH più bassi. La maggiore riduzione attesa del TSH è quella del primo trimestre, mentre nel secondo e terzo trimestre tendono a riavvicinarsi a quelli delle donne non gravide. Anche la valutazione della concentrazione del TSH può risentire del metodo di analisi, ma in misura molto minore rispetto a quella dell’FT4. Una diminuzione del valore minimo dell’intervallo di riferimento della concentrazione di TSH durante la gravidanza è stata confermata da vari studi e, in una piccola percentuale di soggetti, si è rilevato che il TSH non era neanche misurabile. Secondo le Linee Guida, una concentrazione del TSH, nel sangue della madre. bassa ma misurabile, è probabile che non abbia un particolare significato dal punto di vista clinico. Inoltre, gli autori ammettono che non sono disponibili intervalli di normalità per ciascun trimestre e per tutti i sottogruppi di popolazione in base a razza, età, ecc. Propongono quindi di fare riferimento, nel primo trimestre di gravidanza, a un valore minimo della norma più basso di 0.4 mU/L, rispetto a quello utilizzato per le donne non gravide, e a un valore massimo della norma ridotto di 0.5 mU/L. Nel secondo e nel terzo trimestre si potranno considerare limiti di normalità del TSH intermedi fra quelli del primo trimestre e quelli delle donne non gravide.

Sulla base di queste premesse la raccomandazione n. 1 delle Linee Guida consiglia ai medici di fare riferimento a valori normali del TSH specifici per ciascun trimestre e, possibilmente, definiti con studi eseguiti su popolazioni assimilabili a quelle dell’area nella quale operano. Le ricerche che generano gli intervalli di normalità dovrebbero includere solo donne gravide, senza malattie o alterazioni della funzione della tiroide, con un introito di iodio ottimale e che non abbiano anticorpi anti-tiroide.

Da sottolineare ancora una volta, l’importanza e la “delicatezza” degli esami di laboratorio relativi alla funzione della tiroide. Si tratta di un aspetto cruciale per tutta questa area clinica  e non solo per la gestione delle donne gravide. Se le tecniche di laboratorio non sono le più avanzate ed efficaci e gli intervalli di normalità non sono adatti al tipo di soggetto valutato, diventa difficile trarre conclusioni.

Tommaso Sacco

Fonte: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid.

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