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Quando è opportuno dosare l’FT4, in base al valore del TSH?

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Quando è opportuno dosare l’FT4, in base al valore del TSH?

Negli ultimi anni si è diffusa la prassi di valutare la funzione della tiroide inizialmente solo dosando il TSH, per poi eventualmente misurare anche gli ormoni prodotti dalla tiroide. Un gruppo di ricercatori australiani ha valutato i risparmi ottenuti, in termini di esami di laboratorio non eseguiti, e rischio di errori di diagnosi associati a diversi intervalli di normalità presi come riferimento per il TSH reflex.

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In molte Regioni italiane è oggi diffusa la procedura del TSH reflex. Essa consiste nel misurare nel sangue la sola concentrazione del TSH, come prima valutazione della funzione della tiroide. Il dosaggio delle concentrazioni dell’FT4 viene eseguito, eventualmente, se i valori di TSH sono alterati. Il vantaggio maggiore è, come è immaginabile, quello di far risparmiare soldi e lavoro ai Sistemi Sanitari regionali. I medici, che in un primo tempo avevano aderito positivamente a questa proposta, con il tempo hanno maturato dubbi circa il rischio che la prassi del TSH reflex possa far sfuggire alla diagnosi alcune alterazioni della funzione della tiroide. Fra gli aspetti dibattuti, c’è quello dei limiti di normalità del TSH, al di sopra o al di sotto dei quali si debba procedere alla misurazione degli ormoni della tiroide. Henze e colleghi hanno esaminato l’effetto dell’applicazione di diversi valori normali della tiroide sull’efficacia della procedura del TSH reflex. Per farlo, hanno analizzato i risultati della misurazione delle concentrazioni nel sangue di TSH e FT4 in una popolazione di 120.000 soggetti valutati presso un unico laboratorio dell’Australia occidentale e in una casistica arruolata in uno studio denominato “Studio della salute di Busselton”. Nella popolazione più ampia, denominata coorte clinica, limitando la misurazione dell’FT4 alle persone con valori di TSH inferiori a 0.3 o superiori a 5.0 mU/l, si è avuta una riduzione del 22% delle misurazioni dell’FT4, rispetto all’utilizzo di un intervallo di riferimento compreso fra 0.4 e 4.0 mU/l. Facendo riferimento a un intervallo di normalità ancora più ampio, 0.2-6.0 mU/l, la diminuzione dei dosaggi dell’FT4 è aumentata del 34%. Nell’altra casistica considerata, quella dello Studio della salute di Busselton, le riduzioni ottenute ampliando i limiti della norma sono state molto inferiori: 3.3% e 4.8%. Per quanto riguarda il rischio di errate o mancate diagnosi attribuibili al TSH reflex, nella coorte clinica, usando l’intervallo di normalità del TSH di 0.2-6.0 mU/l, rispetto a quello 0.2-4.0 mU/l, è sfuggito alla diagnosi il 4.2% di casi di aumenti dell’FT4. In base all’analisi eseguita dagli autori, la maggior parte dei casi di FT4 elevata, sfuggita alla diagnosi, non era rilevante dal punto di vista clinico e lo stesso valeva per il 2.5% di casi di FT4 ridotta sfuggito alla diagnosi applicando i valori normali 0.2-6.0 mU/l.

Nelle conclusioni, gli autori hanno evidenziato che, a piccole variazioni dei valori normali del TSH applicati come limite per la procedura del TSH reflex, corrispondono importanti risparmi, in termini di dosaggi dell’FT4 non fatti, e rischi marginali di diagnosi di ipo- o ipertiroidismo non formulate. D’altra parte, un’analisi come quella eseguita da Henze e colleghi richiederebbe valutazioni più approfondite, come ad esempio quella relativa all’effetto dei diversi valori di normalità su sottogruppi di soggetti individuati in base a età, sesso e condizioni particolari come la gravidanza. Inoltre, sarebbe opportuno valutare le conseguenze a lungo termine delle mancate diagnosi dovute all’applicazione dei diversi limiti di normalità su cui si basa il TSH reflex. La speranza è che anche in Italia si eseguano studi del tipo di quello australiano, ma tenendo conto dei fattori appena citati.

Tommaso Sacco

Fonte: Rationalizing Thyroid Function Testing: Which TSH Cutoffs Are Optimal for Testing Free T4? The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2017 Nov 1;102(11):4235-4241.