Fondazione Cesare Serono
FONDAZIONE CESARE SERONO

L'informazione è salute

I noduli tiroidei nella tiroidite di Hashimoto

Parere degli esperti |time pubblicato il
I noduli tiroidei nella tiroidite di Hashimoto

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


È molto discusso se i pazienti affetti da tiroidite di Hashimoto (HT) siano particolarmente soggetti a sviluppare noduli tiroidei e/o cancro tiroideo. In letteratura sono riportati risultati molto differenti, in particolare per quanto riguarda la frequenza dei tumori tiroidei nei pazienti che presentino noduli. Probabilmente è la metodologia della ricerca che spiega i risultati differenti. Infatti, se si va a ricercare la presenza di cancro tiroideo nei noduli di pazienti operati a causa di un sospetto clinico di neoplasia [1,2], si trova una frequenza statisticamente molto più elevata rispetto a pazienti in cui non sussistevano fattori di rischio [3,4]. I pazienti in cui esiste un sospetto clinico di neoplasia sono di solito quelli che vengono sottoposti a intervento chirurgico e in effetti le pubblicazioni che riportano una maggior frequenza di neoplasia tiroidea nei noduli di pazienti da tiroidite di Hashimoto sono quelle che si riferiscono ai pazienti chirurgici.

Potrebbe interessarti anche…

Noduli e cancro tiroidei sono molto più rari in bambini e adolescenti rispetto alla popolazione adulta. I primi lavori in questo campo sono stati condotti da Rallison [5], il quale aveva valutato nel 1975 una popolazione di 5179 bambini sani, riportando una frequenza di noduli pari all’1,8%. A quel tempo però la valutazione era stata eseguita solo palpatoriamente, per cui la reale frequenza è stata sottostimata. È noto che la palpazione ha una sensibilità nettamente inferiore alla tecnica ecografica. Recenti studi, che hanno impiegato l’ecografia, hanno riportato una frequenza di patologia nodulare dello 0,2-5,1%. Si aggiunga inoltre che la popolazione pediatrica attuale è difficilmente confrontabile con quella esaminata da Rallison a causa dell’aumento significativo di patologia autoimmunitaria negli anni recenti.

Generalmente i noduli tiroidei nei bambini e adolescenti vengono considerati a grosso rischio di patologia tumorale, anche se in effetti vi sono pochi lavori che riportino dati accurati.

Niedziela [6], valutando 18 studi chirurgici pubblicati tra il 1960 e il 2004, ha riportato una frequenza del 9,2-50%, mentre studi recenti, basati su reperto citologico e/o istologico riportano una frequenza del 16%, che è comunque molto superiore a quella riportata nell’adulto (2,3%).

In ogni caso, l’incidenza assoluta è molto bassa nei bambini, attestandosi su 0,59 casi per 100.000 [7]. Una questione molto dibattuta è se la presenza di tiroidite di Hashimoto, con lo stato infiammatorio che la caratterizza, possa essere un fattore predisponente all’insorgenza di noduli e/o di cancro tiroideo. I dati a disposizione sono di bassa qualità, essendo generalmente retrospettivi e derivano da studi trasversali. Uno studio multicentrico italiano, pubblicato da Corrias [8], riportava una frequenza di noduli e cancro del 31% e 3% rispettivamente. Kambalapalli ha trovato una uguale frequenza di noduli e cancro in bambini con e senza anticorpi anti-TPO [9].

È per risolvere questo importante punto, se cioè la HT sia un fattore predisponente per noduli e cancro, che abbiamo programmato uno studio longitudinale retrospettivo della durata di 12 anni, in cui, in nove Centri italiani, sono stati seguiti 904 bambini affetti da HT (709 femmine, 195 maschi).

In tutti i pazienti, alla diagnosi e annualmente, sono state valutate la funzione tiroidea (fT4 e TSH) e la presenza degli anticorpi anti-tiroide (anti-TPO e anti-TG) ed eseguita un’ecografia tiroidea. La durata media del follow-up è stata di 4 anni e mezzo (da 1,2 a 12,8 anni). La diagnosi è stata posta sulla presenza degli anticorpi anti-tiroide e il tipico reperto ecografico. La gravità del quadro ecografico è stata valutata mediante uno score pediatrico. Nel caso di detenzione di un nodulo, in presenza di segni di sospetta malignità, veniva eseguito un ago-aspirato.

In aggiunta alla HT, 58 pazienti avevano anche il morbo celiaco, 12 diabete di tipo 1, 31 vitiligo, 22 alopecia e 2 malattia di Addison. La sindrome di Turner era presente in 16 pazienti e quella di Down in 10 pazienti. Cinque pazienti erano ipertiroidei, 697 eutiroidei, 58 avevano un ipotiroidismo subclinico e 144 un ipotiroidismo franco.

Alla diagnosi, 77 (8,52%) bambini avevano noduli all’ecografia, con associata adenopatia cervicale in 19 (24,6%) e presenza di cancro in 3/77 (0,33%). All’ultima visita, 174 (19,2) presentavano noduli, 21 (12,1%) adenopatia cervicale e 10 (5,7%) cancro. La frequenza di nodularità nei pazienti con HT era nettamente superiore a quella rinvenuta nei bambini senza HT (0,2-5,1%) [10,11].

Un’approfondita analisi statistica ha dimostrato che la crescita di nuovi noduli era favorita unicamente dalla gravità del quadro ecografico, dalla presenza di anticorpi anti-TPO e dal trattamento con tiroxina. Inoltre era stata trovata una correlazione tra comparsa di cancro e presenza di anticorpi anti-tiroide.

La frequenza rinvenuta è inferiore a quella riportata nello studio multicentrico italiano (31,3%) [8], ma comparabile con gli studi di Skarpa [12] e Keskin [13] che hanno riportato una frequenza di noduli tiroidei in bambini con HT pari a 14% e 13%, rispettivamente.

La presenza di cancro nei noduli tiroidei è stata del 5,7%, frequenza comparabile a quella rinvenuta da Rago et al. (6,1%) [14] in una ampia popolazione di adolescenti e adulti e da Keskin (5,1%) in una popolazione unicamente pediatrica [13]. Altri autori avevano precedentemente riportato frequenze maggiori (Corrias 9,6% e Skarpa 9,4%).

Globalmente, però, la presenza di cancro nei nostri pazienti era bassa, in quanto solo 10/904 (1,1%) avevano sviluppato una neoplasia, in accordo con la letteratura (0,67% nello studio di Keskin; 3% nello studio di Corrias).

Il grado di infiammazione della tiroide, rispecchiato dalle alterazioni ecografiche, dagli anticorpi anti-TPO e dal trattamento con tiroxina, sembra avere una grande responsabilità nell’insorgenza dei noduli ma non del cancro. Abbiamo inoltre valutato se la presenza di un TSH elevato, come suggerito negli adulti, potesse favorire la comparsa di cancro tiroideo, senza trovare alcuna relazione.

Tutti i bambini con il cancro avevano una linfoadenopatia cervicale, ma questo reperto in età pediatrica è molto comune e generalmente secondario a patologia infettiva, per cui ha una bassa sensibilità. La presenza di noduli multipli non è stato un fattore prognostico di malignità mentre, a conferma di quanto riportato negli adulti, un diametro >1 cm è stato una valida indicazione a eseguire un ago-aspirato. Ovviamente, anche i noduli In conclusione, in questo nostro studio longitudinale è stato chiaramente dimostrato che la presenza di una tiroidite di Hashimoto favorisce nel corso degli anni la comparsa di noduli tiroidei, ma non di cancro. Inoltre, la lenta crescita di questi tumori e la buona prognosi a lungo termine suggeriscono che lo studio ecografico della tiroide non deve essere ripetuto troppo frequentemente in bambini con HT, in assenza di altri fattori di rischio. Anche la valutazione degli anticorpi anti-TPO, utilizzati come marker di infiammazione in questo studio, dopo l’iniziale diagnosi non è risultata utile e quindi non va ripetuta.

Giorgio Radetti - Marienklinik, Bolzano

Bibliografia

  1. Cipolla C, Sandonato L, Graceffa G, et al. Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary thyroid carcinoma. Am Surg 2005;71(10):874-8.
  2. Kurukahvecioglu O, Taneri F, Yuksel O, et al. Total thyroidectomy for the treatment of Hashimoto's thyroiditis coexisting with papillary thyroid carcinoma. Adv Ther 2007;24(3):510-6.
  3. Fiore E, Rago T, Scutari M, et al. Papillary thyroid cancer, although strongly associated with lymphocytic infiltration on histology, is only weakly predicted by serum thyroid auto-antibodies in patients with nodular thyroid diseases. J Endocrinol Invest 2009;32(4):344-51.
  4. Matesa-Anic D, Matesa N, Dabelic N, Kusic Z. Coexistence of papillary carcinoma and Hashimoto's thyroiditis. Acta Clin Croat 2009;48(1):9-12.
  5. Rallison ML, Dobyns BM, Keating FR, Jr., et al. Thyroid nodularity in children. JAMA 1975;233(10):1069-72.
  6. Niedziela M. Thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014;28(2):245-77.
  7. Dermody S, Walls A, Harley EH, Jr. Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007-2012. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016;89:121-6.
  8. Corrias A, Cassio A, Weber G, et al. Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162(6):526-31.
  9. Kambalapalli M, Gupta A, Prasad UR, Francis GL. Ultrasound characteristics of the thyroid in children and adolescents with goiter: a single center experience. Thyroid 2015;25(2):176-82.
  10. Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E, et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(2):561-6.
  11. Niedziela M. Thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014;28(2):245-77.
  12. Skarpa V, Kousta E, Tertipi A, et al. Epidemiological characteristics of children with autoimmune thyroid disease. Hormones (Athens) 2011;10(3):207-14.
  13. Keskin M, Savas-Erdeve S, Aycan Z. Co-Existence of Thyroid Nodule and Thyroid Cancer in Children and Adolescents with Hashimoto Thyroiditis: A Single-Center Study. Horm Res Paediatr  2016;85(3):181-7.
  14. Rago T, Fiore E, Scutari M, et al. Male sex, single nodularity, and young age are associated with the risk of finding a papillary thyroid cancer on fine-needle aspiration cytology in a large series of patients with nodular thyroid disease. Eur J Endocrinol 2010;162(4):763-70.