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Ipotiroidismo e bassa statura

Parere degli esperti

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Ipotiroidismo e bassa statura
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Gli ormoni tiroidei sono essenziali per il precoce sviluppo cerebrale, la crescita somatica e la maturazione ossea e puberale; deficit nella attività o nella produzione di tali ormoni conducono all’ipotiroidismo, la più frequente patologia a carico della tiroide nei bambini [1].

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L’ipotiroidismo acquisito è prevalentemente causato da una patologia autoimmune a carico della ghiandola definita tiroidite cronica autoimmune. Tale forma di ipotiroidismo può essere grave, definita biochimicamente da livelli sierici di ormone stimolante la tiroide (thyroid stimulating hormone, TSH) superiori al limite massimo del range di riferimento e di tiroxina libera (FT4) ridotti, ma può anche essere subclinica se l’elevazione della concentrazione sierica di TSH è modica (comunque <10 mUI/l) e la concentrazione di FT4 è normale. Qualunque ne sia la causa, l’ipotiroidismo nei bambini può avere effetti importanti sullo sviluppo psico-fisico e sulla crescita.

Ipotiroidismo e ipostaturia nei bambini

Comuni manifestazioni cliniche dell’ipotiroidismo nei bambini sono stanchezza, letargia, intolleranza al freddo, stitichezza, pelle secca, capelli fragili e sottili, dolorabilità muscolare, viso edematoso e pallore, incremento di volume della ghiandola tiroidea e ridotta resa scolastica. Tuttavia, la più frequente manifestazione dell’ipotiroidismo nei bambini è la riduzione della velocità di crescita, che spesso comporta bassa statura. Infatti, l’ormone tiroideo può essere considerato un fattore di crescita che influenza la funzione di altri sistemi endocrini; per tale motivo il normale sviluppo e la crescita del bambino nella sua globalità risultano alterati in carenza di ormone tiroideo, anche in presenza di adeguati livelli sierici di ormone della crescita (growth hormone, GH) [2].

In caso di ipotiroidismo grave, nell’infanzia si evidenzia un importante rallentamento della crescita (<2-3 cm/anno), associato a tendenza all’incremento ponderale. In particolare, dopo i 3-4 anni d’età il deficit di ormone tiroideo è causa di ritardata crescita lineare ossea, così come di ritardata maturazione ossea (misurata come età ossea); la crescita ossea diafisaria è ridotta e quella epifisaria si interrompe [1]. È stato dimostrato che anche la forma subclinica di ipotiroidismo ha un impatto negativo sulla crescita, sulla regolazione del peso e sulla maturazione ossea; infatti, la velocità di crescita dei bambini è subottimale (<4 cm/anno) [1]. Il ritardo di crescita tende a essere insidioso all’insorgenza e può essere presente per diversi anni prima che compaiano altri sintomi, qualora se ne presentino [3].

Escluse dal pediatra altre eventuali cause di rallentata crescita del bambino (celiachia, malattie intestinali croniche, patologie epatiche, insufficienza renale), in caso di sospetto clinico di ipotiroidismo andranno valutati i livelli sierici di TSH, FT4, triiodotironina libera (FT3) e anticorpi antiroidei (anti-tireoperossidasi, AbTPO, e antitireoglobulina, AbTg) allo scopo di documentare la presenza di tiroidite autoimmune. L’ecografia tiroidea è un esame diagnostico di secondo livello, che verrà praticato ai bambini che alla palpazione evidenziano asimmetria o incremento di volume ghiandolare o nodularità.

La terapia per l’ipotiroidismo è forse tra le più semplici terapie ormonali sostitutive; il farmaco di scelta è levotiroxina, somministrata una volta al dì, al mattino, a dosi differenti in base all’età del piccolo paziente. In particolare, dai 3 ai 10 anni si raccomanda una dose di 3-5 µg/kg/die, mentre dai 10 ai 15 anni di 2-4 µg/kg/die; comunque, tale posologia è variabile a seconda della risposta individuale, che deve essere monitorata clinicamente e in laboratorio, tenendo conto soprattutto dei livelli sierici di FT4 e TSH [4]. In caso di ipotiroidismo grave la terapia sostitutiva è necessaria: è stato dimostrato che la terapia con levotiroxina è indispensabile ed estremamente efficace, anche ai fini della regolare crescita staturale. Invece, non esiste unanime consenso riguardo alla necessità della terapia con levotiroxina nell’ipotiroidismo subclinico, in considerazione di una modesta frequenza di progressione verso l’ipotiroidismo grave; comunque, gran parte degli studi sembra indicare che tale terapia non è indicata quando il TSH sierico è compreso tra 5 e 10 mUI/l [5]. In questi casi, soprattutto oltre l’età infantile, la terapia sostitutiva non è ritenuta necessaria finché non si sviluppano sintomi da ipotiroidismo o gozzo o finché i livelli sierici di TSH rimangono stabili.

Studi che hanno analizzato gli effetti della terapia sostitutiva nell’ipotiroidismo subclinico nel bambino hanno riportato effetti discordanti sul volume tiroideo ma un’aumentata velocità di crescita in bambini di bassa statura [6,7]. Infatti, si ritiene che la terapia con levotiroxina possa essere utile quando l’ipotiroidismo subclinico è associato a bassa statura e alterata velocità di crescita [8].

In ogni caso, dopo l’inizio del trattamento medico è opportuna una rivalutazione clinica e laboratoristica del bambino, prima a 60 giorni e poi anche trimestralmente o semestralmente; infatti, oltre al ripristino dello stato di eutiroidismo (livelli sierici di TSH, FT4 e FT3 nel range della norma), si dovrebbe riscontrare miglioramento clinico, soprattutto in termini di recupero staturale.

Conclusioni

La crescita è uno dei più importanti indicatori del benessere dei bambini; lo stato di eutiroidismo è cruciale in un sinergistico complesso nel quale nutrizione, emotività e ormoni agiscono in maniera simultanea nel determinismo della statura. L’ipotiroidismo acquisito è una causa alquanto frequente di interruzione di progresso staturo-ponderale e alterazione della crescita; perciò, la prima tappa nello studio ormonale del bambino con deficit di crescita è la valutazione della funzione tiroidea. Laddove una condizione di ipotiroidismo venga diagnosticata, è in genere necessaria terapia sostitutiva con L-T4, nelle modalità e nei tempi opportuni; tale terapia andrà adeguatamente monitorata nel tempo, valutandone l’efficacia in termini biochimici e soprattutto di recupero clinico psico-fisico.

Consigli pratici

  • L’ipotiroidismo acquisito deve essere sospettato nel bambino in caso di improvviso e inspiegato rallentamento della velocità di crescita.
  • La diagnosi di patologia va confermata con il dosaggio sierico di TSH, FT3, FT4 ed, eventualmente, AbTPO; in caso di positività, è opportuno praticare ecografia del collo per valutare la presenza di danni strutturali della tiroide.
  • Se ritenuto necessario, si pratica terapia con levotiroxina a dosi tali da mantenere FT4 e TSH nel range della norma (per età) e, quindi, idonee al recupero di un normale sviluppo staturale del bambino.

Gelsy Lupoli - Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università degli Studi “Federico II”, Napoli

Bibliografia

  1. Saranac L, Stamenkovic H, Stankovic T, et al. Growth in children with thyroid dysfunction. In: Potluková E. The Current Topics in Hypothyroidism with Focus on Development. Croatia, Intech Open Access Publisher, 2013:119-34.
  2. Griffin JE. The thyroid. In: Griffin JE, Ojeda SR. Textbook of endocrine physiology. New York, Oxford University Press, 2004:294-318.
  3. de Vries L, Bulvik S, Phillip M. Chronic autoimmune thyroiditis in children and adolescents: at presentation and during long-term follow-up. Arch Dis Child 2009;94:33-7.
  4. Setian N. Hypothyroidism in children: diagnosis and treatment. J Pediatr (Rio J) 2007;83(5 Suppl):S209-16.
  5. De Luca F, Corica D, Pitrolo E, et al. Idiopathic and mild subclinical hypothyroidism in childhood: clinical management. Minerva Pediatr 2014;66:63-8.
  6. Cetinkaya E, Aslan A, Vidinlisan S, et al. Height improvement by L-thyroxine treatment in subclinical hypothyroidism. Pediatr Int 2003;45:534-7.
  7. Chase HP, Garg SK, Cockerham RS, et al. Thyroid hormone replacement and growth of children with subclinical hypothyroidism and diabetes. Diabet Med 1990;7:299-303.
  8. Monzani A, Prodam F, Rapa A, et al. Natural history of subclinical hypothyroidism in children and adolescents and potential effects of replacement therapy: a review. Eur J Endocrinol 2012;168:1-11.