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Il nodulo tiroideo: un problema clinico che merita grande attenzione

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Il nodulo tiroideo: un problema clinico che merita grande attenzione

La Società Americana della Tiroide (American Thyroid Association: ATA) definisce il nodulo tiroideo “una lesione della tiroide ben definita, distinta radiologicamente dal tessuto dell’organo tiroideo circostante”. La patologia nodulare tiroidea, definita anche tireopatia nodulare,  è molto frequente: la prevalenza nella popolazione generale di noduli palpabili è compresa fra il 3 ed il 7%, ma l’ecografia rileva la presenza di noduli non palpabili fino al 50% dei soggetti studiati nelle diverse casistiche. Spesso i noduli si individuano palpando l’area del collo dove è localizzata la tiroide, quelli non palpabili non si rilevano invece con tale manovra. Più colpite le donne, specie di età superiore ai 60 anni. Il nodulo può presentarsi singolo, ma nelle aree di carenza iodica si riscontra più frequentemente nel contesto di un gozzo multinodulare. Il gozzo, denominato anche struma, identifica un aumento di volume della tiroide che assume una consistenza dura in quanto il normale tessuto ghiandolare è sostituito da materiale fibroso cicatriziale. La forma più tipica di gozzo dipende da carenza di iodio, ma si può osservare anche come stadio finale di altre malattie della tiroide.

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Raramente il paziente giunge all’osservazione dell’Endocrinologo per problemi provocati da una compressione esercitata dal nodulo su altre strutture del collo come:

Solitamente, il riscontro di un nodulo avviene occasionalmente, nel corso di un’ecografia del collo eseguita per altre ragioni.

Il compito dell’endocrinologo è innanzitutto quello di escludere che il nodulo consista in una lesione maligna: solo il 5% dei noduli tiroidei è un carcinoma della tiroide. D’altra parte, il carcinoma tiroideo è sì il tumore endocrino più frequente, 5 casi ogni 1000 abitanti/anno, ma fortunatamente ha di solito una prognosi buona in quanto viene individuato e curato efficacemente.

L’età infantile e l’adolescenza devono, poi, sempre suggerire la massima  cautela: nei giovani il rischio che al nodulo corrisponda una lesione maligna è più elevato rispetto agli adulti. Inoltre, il rischio di carcinoma tiroideo è più elevato negli anziani e nel sesso maschile. Questi tipi di paziente meritano, di conseguenza, una attenzione particolare.

Clinica

Anamnesi Familiare. In tutti i pazienti con noduli della tiroide deve essere raccolta la storia familiare di malattie benigne o maligne della tiroide. Tra queste ultime ricordiamo il carcinoma midollare familiare della tiroide (Medullar Thyroid Cancer: MTC) e le neoplasie endocrine multiple tipo 2 (Multiple Endocrine Neoplasia type 2: MEN2).

Anamnesi patologica remota. Devono essere indagate precedenti malattie o trattamenti della regione del collo (cervicale), in particolare la somministrazione di raggi nella regione di testa e collo. Sono importanti anche gravidanze recenti e la rapidità di comparsa e di accrescimento del nodulo tiroideo.

Anamnesi patologica prossima. La maggior parte dei pazienti con noduli della tiroide non ha sintomi o ha sintomi lievi, che spesso non hanno un chiaro rapporto con le dimensioni o le caratteristiche microscopiche delle lesioni nodulari. Sintomi come sensazione di soffocamento o di costrizione e dolore al collo, disfagia e raucedine sono spesso riferiti a malattie della tiroide, ma, nella maggioranza dei casi, sono causati da altre condizioni, come: ansia, disturbi a carico di ossa e muscoli del collo o reflusso gastro-esofageo.

Un dolore che compare improvvisamente nella zona della tiroide è in genere dovuto ad una emorragia che si verifica in  una cisti. Tuttavia, nei pazienti nei quali oltre al dolore si osserva un aumento progressivo delle dimensioni del nodulo o, più in generale della tumefazione al collo, va sempre esclusa la possibilità che si possa trattare di patologie quali il carcinoma anaplastico o il linfoma della tiroide.

Le tireopatie nodulari solitamente si associano ad una normale funzionalità tiroidea, pur tuttavia, specie nei casi correlati a gozzi di vecchia data, possono associarsi ad aumentata funzione della ghiandola tiroide (ipertiroidismo) che può provocare sintomi, come calo di peso, sudorazione aumentata, incremento del ritmo del cuore (tachicardia) e tremore. In altri casi l’ipertiroidismo può non provocare alcun sintomo (asintomatico).

L’ipertiroidismo associato a un nodulo orienta in genere verso una condizione benigna. Infatti, i noduli iper-funzionanti maligni sono molto rari. Per questo, l’esecuzione dell’agoaspirato (vedi di seguito) non è indispensabile in caso di nodulo associato ad ipertiroidismo. Tuttavia, è necessario ricordare che i gozzi multinodulari del tipo tossico possono ospitare, sia aree iper-funzionanti (definite anche calde perché captano più iodio in corso di scintigrafia) che sono in genere benigne, sia lesioni “fredde” (potenzialmente maligne) e che i noduli tiroidei coesistenti con la malattia di Basedow-Graves sono maligni in circa il 3% dei pazienti. Il Morbo di Basedow-Graves, o gozzo tossico diffuso, consiste nell’associazione fra ipertiroidismo e uno o più dei seguenti segni: gozzo, esoftalmo (occhi che sporgono dalle orbite) e mixedema pretibiale, un’affezione del derma (pelle e tessuto sottostante) localizzata alla parte anteriore della gamba.

Esame Obiettivo. Indirizzano verso un approfondimento della diagnosi, per escludere la natura maligna del nodulo, le seguenti evidenze: consistenza aumentata o francamente dura alla palpazione, nodulo solitario o di dimensioni maggiori rispetto ad altri più piccoli (dominante), adesione del nodulo ai tessuti circostanti, quindi suo mancato scorrimento sui piani superficiali e profondi, e infine caratteristiche del nodulo chiaramente diverse dal tessuto della tiroide nel quale è inserito. Per escludere che il nodulo sia maligno è opportuno procedere rapidamente ad una valutazione al microscopio di materiale prelevato dal nodulo (valutazione citologica).

In sintesi, sintomi e segni raccolti con l’anamnesi e l’esame obiettivo, che richiedono un approfondimento per rischio di malignità, sono:

  • precedente irradiazione della regione testa-collo
  • storia familiare di MTC o MEN2
  • età <20 anni o >70 anni
  • sesso maschile
  • accrescimento progressivo del nodulo
  • consistenza aumentata o dura, margini della lesione mal definibili alla palpazione
  • adenopatia cervicale (ingrossamento dei linfonodi del collo)
  • nodulo non mobile con la deglutizione
  • disfonia, disfagia e tosse

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