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Efficacia della sorveglianza attiva per il cancro papillare della tiroide

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Efficacia della sorveglianza attiva per il cancro papillare della tiroide

Un gruppo di specialisti statunitensi ha passato in rivista le evidenze disponibili sull’efficacia della sorveglianza attiva nella gestione del cancro papillare della tiroide a basso rischio. Le evidenze concordano nell’indicare che tale approccio ha una sua validità, ma solo se applicato in Centri ad elevata specializzazione e coinvolgendo fin dall’inizio il chirurgo in una gestione multidisciplinare.

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Molti articoli pubblicati di recente hanno sottolineato il marcato incremento dell’incidenza del cancro della tiroide in tutto il mondo. Solo negli Stati Uniti, le nuove diagnosi di cancro della tiroide sono più che triplicate negli ultimi cinquant’anni. Per giustificare queste evidenze si è ipotizzato che fattori ambientali e genetici possano contribuire ad aumentare l’incidenza di queste neoplasie, ma la reale motivazione dell’impennata del numero delle diagnosi si pensa sia l’elevata frequenza di esami ecografici della tiroide. A conferma di tale ipotesi c’è la stretta relazione fra facilità di accesso a questi strumenti di diagnosi e incremento dell’incidenza dei tumori della tiroide. D’altra parte, nella grandissima maggioranza dei casi, si tratta di carcinomi papillari della tiroide, di dimensioni inferiori a 2 cm, vale a dire del tipo di neoplasia della ghiandola con andamento meno aggressivo. Gli esperti ritengono che il 70-80% dei casi individuati negli Stati Uniti e una percentuale variabile fra il 50 e il 90% di quelli diagnosticati negli altri Paesi sviluppati non avrebbero provocato sintomi, pericoli per la salute o decessi, anche se non ne fosse stata definita la presenza. Infatti, nonostante il notevole incremento dell’incidenza di questi tumori, il rischio di decesso attribuito al cancro della tiroide è rimasto praticamente costante. Una recente analisi dei dati del Registro Nazionale del Cancro degli Stati Uniti ha rilevato solo un minimo incremento della mortalità, di 0.06 decessi per 100.000, in vent’anni rispetto a un aumento di incidenza di 8.2 per 100.000. L’insieme di tutte queste evidenze ha suggerito una rivalutazione dei protocolli di gestione dei cancri papillari della tiroide a basso rischio che è consistita nel sostituire interventi chirurgici di rimozione della lesione con protocolli di sorveglianza attiva. Questi consistono nel controllare nel tempo le caratteristiche della lesione stessa valutando modificazioni indicative di un’evoluzione verso una maggiore malignità, che richieda la sua rimozione. Applicando questi protocolli, uno studio ha rilevato che, ad esempio, solo in 8 casi su 100 si verifica un aumento di dimensioni, di 3 o più mm, nei dieci anni successivi all’individuazione del tumore e meno di 4 malati su 100 presentano metastasi nello stesso periodo di osservazione. I vantaggi forniti da questo tipo di gestione, in termini di salvaguardia della salute dei malati e risparmi di risorse sanitarie, ha portato alla diffusione della sorveglianza attiva, che ha permesso di replicare in altri Paesi, fra i quali gli Stati Uniti, i risultati ottenuti in precedenti ricerche. Un punto sul quale Lohia e colleghi hanno posto un particolare accento è che la sorveglianza attiva può essere applicata solo a condizione che ogni singolo caso sia studiato con la massima cura da un gruppo multidisciplinare di esperti. Ad esempio si segnala che è di fondamentale importanza che la valutazione ecografica iniziale sia fatta da un operatore con grande esperienza specifica di valutazione della tiroide, che abbia a disposizione uno strumento adeguato. Questo vale, ovviamente, anche per tutte le verifiche successive. Un’altra componente determinate è il coinvolgimento di un chirurgo specializzato in intervento sulla tiroide, fin dalle prime fasi della gestione del caso, perché tale specialista può contribuire in maniera decisiva ad analizzare le scelte terapeutiche.

Nelle conclusioni gli autori hanno ribadito che la sorveglianza attiva è una valida alternativa alla rimozione chirurgica immediata del cancro papillare della tiroide a basso rischio, purché venga applicata da un gruppo multidisciplinare di specialisti di grande esperienza, che includa un chirurgo. Tali conclusioni possono essere valide anche per il contesto italiano, precisando che una gestione di questo tipo la si può realizzare solo nei Centri che nel nostro Paese hanno un elevato livello di specializzazione in questo campo.   

Si propone una nota di commento, formulata nell’ottica della persona nella quale si presenta una neoplasia di questo tipo, cioè un carcinoma papillare della tiroide a basso rischio. Se da una parte è giusto che i dati scientifici guidino le scelte cliniche, dall’altra va tenuto nel giusto conto il parere del soggetto che sa di avere un tumore e al quale si propone di tenerselo, in ragione della sua poca malignità. Innanzitutto, bisogna essere sicuri che la poca malignità, cioè il basso rischio attribuito alla lesione, sia stata accertata da un gruppo costituito da endocrinologo, ecografista e anatomopatologo, tutti specializzati in questo tipo di valutazioni. Del gruppo, come si sottolinea nell’articolo, deve far parte fin dall’inizio un chirurgo, anch’egli con competenze specifiche, perché può prospettare vantaggi e svantaggi della strategia dell’”aspettare e vedere”, dall’inglese “wait and see”. In questo percorso, non va certo ignorato il parere del malato, che può e deve essere decisivo nella formulazione delle scelte.

Tommaso Sacco

Fonte: Active surveillance for patients with very low-risk thyroid cancer; Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2020; 5: 175–182.