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Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?

Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?

La terapia con radioiodio di solito è ben tollerata, ma, per minimizzare i rischi di effetti collaterali precoci e tardivi, sia la scelta delle procedure che la preparazione del malato devono essere accurate. I principali effetti indesiderati di questo trattamento, nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide, riguardano le ghiandole salivari, le ghiandole lacrimali e gli occhi, l’apparato genitale, i polmoni e il midollo. Si riportano di seguito gli effetti indesiderati che si possono rilevare per ciascun organo o tessuto:

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  • ghiandole salivari: disturbi del gusto, tumefazione o infiammazione delle ghiandole, secchezza della bocca e ostruzione dei dotti per la secrezione della saliva;
  • ghiandole lacrimali e occhi: secchezza degli occhi, eccesso di produzione di lacrime e congiuntivite;
  • apparato genitale: ridotta o mancata produzione di spermatozoi, oligomenorrea o amenorrea temporanee;
  • polmoni: molto rare le polmoniti e la fibrosi da radiazioni;
  • midollo: riduzione del numero di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.

La maggior parte di questi effetti compare precocemente ed è transitorio, mentre solo alcuni possono diventare permanenti o comparire a distanza di mesi o di anni dalla cura. Ciò si può verificare, in particolare, per gli effetti sul midollo, per quelli sui polmoni, per la secchezza cronica degli occhi, per la ridotta produzione di spermatozoi e per un’eventuale menopausa precoce. Un’alterazione della funzione delle ghiandole salivari dopo esposizione allo iodio 131, confermata da esami specifici, ha una frequenza variabile dal 37 al 72% e la quantità di radioiodio alla quale il soggetto è stato esposto è una variabile che ne condiziona la comparsa. La prevalenza della disfunzione delle ghiandole salivari percepita come sintomo è inferiore (16-54%), rispetto a quella dimostrata con gli esami e ciò conferma che tale disfunzione può rimanere asintomatica. Pure le alterazioni di queste ghiandole percepite dai malati hanno una relazione con la quantità totale di iodio 131 somministrato. Anche la disfunzione delle ghiandole lacrimali si può valutare con test dedicati e si è rilevato essere più frequente negli individui esposti allo iodio 131. Per quanto riguarda le alterazioni della funzione delle gonadi la ridotta produzione di spermatozoi correlata allo iodio 131 varia dal 25 al 50% e le concentrazioni nel sangue di FSH aumentano con un picco massimo a 6 mesi dalla somministrazione di iodio 131. In genere, le concentrazioni medie di questo ormone tornano normali dopo 18 mesi dal trattamento. Solo nei soggetti che hanno ricevuto dosi particolarmente alte di radioiodio c’è un rischio di persistenza di concentrazioni elevate di FSH. Le concentrazioni medie del sangue di LH aumentano temporaneamente e quelle di testosterone non cambiano significativamente, a seguito della terapia con radioiodio. L’amenorrea e le irregolarità del ciclo mestruale si osservano nel 20-27% dei soggetti curati con iodio 131. Un unico studio ha rilevato una menopausa anticipata di un anno e mezzo, nelle donne sottoposte a terapia con radioiodio, rispetto a quelle che non lo avevano ricevuto. La gran parte degli studi che hanno verificato l’effetto della cura con radioiodio sulla funzione riproduttiva, ha dimostrato che questa non viene modificata. Altre ricerche hanno raccolto evidenze contrastanti che comunque non permettono di associare un effetto dello iodio 131 sulla funzione riproduttiva femminile. Il possibile aumento di rischio di comparsa di una nuova neoplasia maligna è uno degli effetti anomali della cura con iodio 131, soprattutto quando la dose cumulativa di radiazioni derivanti dal trattamento è alta (>37 GBq; >100 mCi). Una metanalisi eseguita sui risultati di due ampi studi multicentrici ha dimostrato che il rischio relativo di comparsa di un’altra neoplasia maligna, dopo terapia con radioiodio del carcinoma differenziato della tiroide, è significativamente aumentato, rispetto a quello di soggetti paragonabili, ma non sottoposti al trattamento. In particolare, il rischio relativo è di 1.19 (intervallo di confidenza al 95% 1.04-1.36; p<0.01) per i tumori solidi e di 2.5 (intervallo di confidenza al 95% 1.13-5.53; p<0.024) per la leucemia. Da notare, però, che in tutti gli studi il rischio assoluto di comparsa di un’altra neoplasia maligna è considerato molto basso. Queste ricerche hanno dimostrato un aumento del rischio dovuto a dosi elevate di radioiodio, per ghiandole salivari, organi dell’apparato digerente e sarcomi. Uno studio ha evidenziato che il rischio di comparsa di leucemia è maggiore nei soggetti giovani rispetto ai più anziani.            

Sulla base di quanto sopra riportato, le Linee Guida formulano le seguenti raccomandazioni:

  1. Gli effetti collaterali più frequenti e precoci della terapia con radioiodio sono: nausea, disturbi del gusto e tumefazione delle ghiandole salivari. Gli approcci raccomandati per prevenire danni alle ghiandole salivari sono: assunzione di liquidi e consumo di caramelle di sapore aspro o sdi ucco di limone. 
  2. Le donne in età riproduttiva dovrebbero evitare la gravidanza per i 6-12 mesi dopo la terapia con radioiodio.
  3. In base alla situazione clinica la somministrazione di radioiodio può esser ritardata, fino alla fine dell’allattamento, per almeno 3 mesi.
  4. I maschi che ricevono una quantità complessiva di iodio radioattivo corrispondente a una radioattività ≥400 mCi devono essere informati di un possibile rischio di infertilità.
  5. Sulla base delle attuali conoscenze, il rischio di sviluppare un tumore maligno attribuibile alla cura con radioiodio, in soggetti sopravvissuti a lungo termine al carcinoma differenziato della tiroide, è molto basso. Non c’è evidenza di aumento di rischio di neoplasie dopo una singola somministrazione di radioiodio per un trattamento ablativo.  

Vedere anche nella sezione Noduli e tumori della tiroide: i quesiti più frequenti e le risposte dalle linee guida italiane

  1. Quanto spesso i noduli della tiroide sono tumori?
  2. Quali caratteristiche del nodulo tiroideo suggeriscono la necessità di esami più approfonditi?
  3. Quanto è frequente il carcinoma differenziato della tiroide?
  4. In base a quali fattori, una volta individuato un nodulo, si decide per l’asportazione della tiroide?
  5. Quali informazioni fornisce l’ecografia della tiroide e del collo nello studio di un carcinoma differenziato della tiroide?
  6. Quali altri esami si eseguono per definire con precisione le caratteristiche del carcinoma differenziato della tiroide?
  7. Una volta definite le caratteristiche del tumore, che tipi di interventi chirurgici si possono eseguire?
  8. Quali soluzioni si possono adottare in presenza di un microcarcinoma papillare della tiroide?
  9. Dopo un primo intervento di rimozione parziale della ghiandola per un carcinoma differenziato della tiroide, quando è necessario rimuovere la parte rimanente in un secondo tempo?
  10. In che cosa consistono e come si affrontano le metastasi occulte?
  11. Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?
  12. Quali sono le misure da adottare quando si rende necessaria la terapia con radioiodio?
  13. Dopo un primo approccio terapeutico, chirurgico o con radioiodio, quali controlli vanno eseguiti e con quale frequenza?
  14. In base a quali informazioni e a quali dati si definisce il rischio di recidiva del carcinoma differenziato della tiroide?
  15. Nelle persone che hanno risposto bene alle cure per il carcinoma differenziato della tiroide, si devono eseguire controlli e come?
  16. Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?
  17. Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?
  18. Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?
  19. Come si definisce la resistenza alla terapia del carcinoma differenziato della tiroide?
  20. Nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide si usano cure oncologiche?
  21. Come si usa la levotiroxina nella gestione dei diversi quadri di neoplasie della tiroide?

Tommaso Sacco

Fonte: Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies; Journal of Endocrinological Investigation, 2018 Jul;41(7):849-876.

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