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Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?

Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?

In alcuni casi, la persistenza della malattia si manifesta con concentrazioni dosabili di tireoglobulina di base o dopo stimolazione con TSH o con aumenti degli anticorpi anti-tireoglobulina. Tali quadri hanno una frequenza compresa fra il 10 e il 20% dei casi di carcinoma differenziato della tiroide, a prescindere dalla categoria di rischio assegnata. Secondo i valori di tireoglobulina, questo quadro si definisce “risposta biochimica incompleta” e corrisponde a valori di tireoglobulina, in corso di assunzione di levotiroxina, superiori a 1 ng/ml e superiore a 10 ng/ml se stimolati da TSH. Tale condizione è diversa da quella denominata “risposta indeterminata” che è caratterizzata da tireoglobulina, in corso di assunzione di levotiroxina, inferiore a 1 ng/ml e inferiori a 10 ng/ml se stimolati da TSH, alla quale si associano spesso rilievi non specifici all’ecografia del collo. In alcune persone concentrazioni nel sangue di autoanticorpi anti-tireoglobulina stabilmente elevate o in aumento, in assenza di concentrazioni dosabili di tireogloublina, indicano una persistenza della malattia. In termini di risultati, circa il 20% dei malati con evidenze laboratoristiche di persistenza della malattia in occasione dei controlli, evolverà verso un quadro con manifestazioni della stessa rilevabili con l’ecografia. La quota rimanente di casi non mostra una progressione della malattia a lungo termine, senza necessitare, a volte, di ulteriori cure. Il rischio di decesso è inferiore all’1%. Nei soggetti nei quali c’è una risposta strutturale incompleta, la persistenza della malattia si rileva in tutte le categorie di rischio, con una frequenza più alta associata al rischio più elevato. La localizzazione più frequente delle recidive locali sono i linfonodi del collo e le metastasi a distanza si presentano più spesso nei polmoni e nelle ossa. Il trattamento con iodio 131 è utile se c’è un’importante captazione di iodio. Le Linee Guida forniscono anche indicazioni circa la cura dei casi resistenti alla terapia con radioiodio. I casi con una limitata estensione del tumore e piccole metastasi ai linfonodi dovrebbero essere seguiti senza ulteriori trattamenti. Metastasi localizzate o singole potrebbero richiedere terapie personalizzate con intervento chirurgico o radioterapia tradizionale o altre cure come somminitrazione di radiofrequenze o embolizzazioni delle lesioni. Il 50-80% di questi quadri è caratterizzato da una persistenza della malattia durante i controlli a lungo termine, nonostante le cure mediche, con un rischio di decesso dell’11%, se le metastasi sono locali, e del 60% se si manifestano a distanza.

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Sulla base di quanto sopra riportato, per i soggetti con malattia persistente sulla base degli esami di laboratorio, le Linee Guida formulano le seguenti raccomandazioni:

  1. I malati con malattia persistente sulla base degli esami di laboratorio dovrebbero essere sottoposti a periodici controlli con verifiche delle concentrazioni di tireoglobulina e di anticorpi anti-tireoglobulina ed ecografia del collo durante l’assunzione di levotiroxina. I controlli dovrebbero essere eseguiti ogni 6-12 mesi.
  2. Un aumento progressivo delle concentrazioni di tireoglobulina con un tempo per raggiungere il raddoppio inferiore a 12 mesi indica una progressione rapida e richiede un esame per immagini per verificare la presenza di alterazioni strutturali.
  3. La valutazione della tireoglobulina stimolata con TSH può essere di aiuto per ridefinire lo stadio della malattia dopo ulteriori cure. In questi soggetti si raccomandano una soppressione del TSH moderata (TSH 0.1-0.5 mIU/ml) o completa (TSH < 0.1 mIU/ml), che dovrebbe essere personalizzata in base ai valori di tireoglobulina o di anticorpi anti-tireoglobulina e alla loro tendenza all’aumento.

Per quanto riguarda i casi con persistenza strutturale della malattia, le Linee Guida propongono le seguenti raccomandazioni:

  1. I soggetti con persistenza strutturale della malattia devono essere seguiti con una sorveglianza attiva e dovrebbero essere sottoposti a controlli periodici con esami per immagini per verificare il quadro e valutare la necessità e il tipo di trattamento da attuare.
  2. Sulla base del numero delle metastasi, della captazione dello iodio 131 e dei risultati di altri esami specifici, si deve programmare una sequenza di controlli personalizzata in base alla sede e al numero delle metastasi.
  3. I livelli di soppressione del TSH dovrebbero essere inferiori a 0.1 mU/L.

Vedere anche nella sezione Noduli e tumori della tiroide: i quesiti più frequenti e le risposte dalle linee guida italiane

  1. Quanto spesso i noduli della tiroide sono tumori?
  2. Quali caratteristiche del nodulo tiroideo suggeriscono la necessità di esami più approfonditi?
  3. Quanto è frequente il carcinoma differenziato della tiroide?
  4. In base a quali fattori, una volta individuato un nodulo, si decide per l’asportazione della tiroide?
  5. Quali informazioni fornisce l’ecografia della tiroide e del collo nello studio di un carcinoma differenziato della tiroide?
  6. Quali altri esami si eseguono per definire con precisione le caratteristiche del carcinoma differenziato della tiroide?
  7. Una volta definite le caratteristiche del tumore, che tipi di interventi chirurgici si possono eseguire?
  8. Quali soluzioni si possono adottare in presenza di un microcarcinoma papillare della tiroide?
  9. Dopo un primo intervento di rimozione parziale della ghiandola per un carcinoma differenziato della tiroide, quando è necessario rimuovere la parte rimanente in un secondo tempo?
  10. In che cosa consistono e come si affrontano le metastasi occulte?
  11. Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?
  12. Quali sono le misure da adottare quando si rende necessaria la terapia con radioiodio?
  13. Dopo un primo approccio terapeutico, chirurgico o con radioiodio, quali controlli vanno eseguiti e con quale frequenza?
  14. In base a quali informazioni e a quali dati si definisce il rischio di recidiva del carcinoma differenziato della tiroide?
  15. Nelle persone che hanno risposto bene alle cure per il carcinoma differenziato della tiroide, si devono eseguire controlli e come?
  16. Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?
  17. Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?
  18. Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?
  19. Come si definisce la resistenza alla terapia del carcinoma differenziato della tiroide?
  20. Nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide si usano cure oncologiche?
  21. Come si usa la levotiroxina nella gestione dei diversi quadri di neoplasie della tiroide?

Tommaso Sacco

Fonte: Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies; Journal of Endocrinological Investigation, 2018 Jul;41(7):849-876.

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