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Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?

Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?

Quando si decide se eseguire la cosiddetta ablazione della tiroide con radioiodio bisogna considerare due aspetti. Il primo è che, se si è deciso di non procedere a questo trattamento subito dopo la tiroidectomia, esso potrà essere fatto in qualsiasi momento durante il periodo di osservazione successivo, qualora se ne manifestino l’opportunità e la necessità. Il secondo aspetto è che è stato dimostrato che la misurazione nel sangue della tireoglobulina e l’ecografia del collo sono utili nel prevedere il risultato della scintigrafia con iodio 131. Quando il valore della tireoglobulina basale sia non dosabile e quello indotto dalla stimolazione con TSH sia inferiore a 5 ng/ml e questi valori siano associati a un esito di ecografia del collo negativo per immagini patologiche, la probabilità di avere metastasi locali o a distanza è trascurabile. Con queste premesse, l’ablazione della tiroide può essere evitata. Le indicazioni contenute nelle Linee Guida su questo argomento si basano su varie considerazioni, che fanno riferimento al grado di rischio associato al tumore.

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Casi a basso rischio

Nei soggetti con carcinoma differenziato della tiroide a basso rischio, sono molto poche le evidenze che suggeriscono che l’ablazione della tiroide con radioiodio possa ridurre ulteriormente il rischio già molto basso di mortalità relativa alla malattia e che possa avere un effetto sulla ridotta frequenza di recidiva. Inoltre, non è stato dimostrato che un ritardo nella diagnosi e nella cura della malattia persistente riduca la probabilità di guarigione. Ancora, studi multicentrici retrospettivi e prospettici non hanno evidenziato un effetto significativo dell’ablazione della tiroide sulla sopravvivenza complessiva o su quella libera da malattia, qualsiasi sia stata l’analisi statistica impiegata nelle diverse ricerche. Nelle revisioni sistematiche della letteratura scientifica sull’argomento, la maggioranza dei risultati raccolti non ha dimostrato un effetto significativo dell’ablazione della tiroide nel ridurre i decessi dovuti al cancro della tiroide e ha fornito evidenze contrastanti circa la frequenza delle recidive. L’insieme degli articoli pubblicati suggerisce che la terapia adiuvante con radioiodio difficilmente migliora la sopravvivenza correlata alla malattia e quella libera dalla malattia nei casi di microcarcinoma papillare a localizzazione singola o multipla, se non ci sono altri fattori di rischio. D’altra parte, solo i risultati di studi randomizzati prospettici, che sono in corso al momento della stesura delle Linee Guida, potrebbero fornire conferme definitive riguardo ai malati con carcinoma differenziato della tiroide a basso rischio che possano beneficiare o meno del trattamento con radioiodio.

Casi a rischio intermedio

Nei casi di carcinoma differenziato della tiroide a rischio intermedio, il maggior beneficio potenziale dell’ablazione della tiroide, in termini di miglioramento della sopravvivenza complessiva, si è osservato nei soggetti con la forma papillare aggressiva, con dimensioni del tumore primario superiori a 4 cm ed evidenze di: diffusione al di fuori della tiroide, aumentato volume dei noduli determinati dalla malattia, coinvolgimento dei linfonodi al di fuori della zona centrale del collo, diametro dei linfonodi superiori a 1 cm, in particolare nei soggetti di età superiore a 45 anni. Una revisione sistematica della letteratura, che ha valutato il beneficio dell’ablazione della tiroide con radioiodio in casi a rischio intermedio, ha rilevato che, in circa metà degli studi non randomizzati, c’era un beneficio significativo di tale trattamento nel migliorare la sopravvivenza complessiva, quella associata alla malattia e la sopravvivenza libera da malattia. D’altra parte, sono necessarie nuove ricerche per definire l’efficacia terapeutica del trattamento con radioiodio in diversi gruppi specifici di malati con livello intermedio di rischio.

Casi ad alto rischio

Dati prodotti da studi multicentrici eseguiti su soggetti con carcinoma differenziato della tiroide, di tipo papillare o follicolare, ad alto rischio hanno indicato che la terapia con radioiodio dopo la tiroidectomia si è associata a un miglioramento della sopravvivenza complessiva e ad una riduzione della mortalità specifica per la malattia. La sopravvivenza complessiva delle persone con carcinoma follicolare della tiroide con metastasi a distanza che captano radioiodio è più che doppia, se vengono sottoposte a trattamento con radioiodio dopo la tiroidectomia.                      

Le raccomandazioni formulate dalle Linee Guida italiane su questo argomento sono:

  1. L’indicazione a eseguire l’ablazione della tiroide con radioiodio dopo la tiroidectomia dovrebbe essere formulata sulla base della stadiazione applicata comunemente in questi casi e della quantificazione del rischio ottenuta con lo specifico sistema proposto dall’Associazione Americana della Tiroide (ATA). Tale sistema permette di prevedere il rischio di decesso, quello di recidiva e la persistenza della malattia.   
  2. L’indicazione dovrebbe essere basata anche sulla definizione dello stato della malattia dopo l’intervento, facendo riferimento alla concentrazione nel sangue della tireoglobulina, sia quello misurato in corso di trattamento con levotiroxina, che quello ottenuto dopo stimolazione con TSH, e ai risultati dell’ecografia del collo. In casi selezionati sono indicati altri esami per immagine, come la scintigrafia con radioiodio.
  3. Nei malati a basso rischio secondo i criteri dell’ATA, l’ablazione con iodio radioattivo generalmente non è raccomandata. D’altra parte, in presenza di quadri specifici tale approccio può essere preso in considerazione. 
  4. In soggetti con livello di rischio da basso a intermedio, l’ablazione della tiroide con radioiodio potrebbe essere valutata in particolare nei casi con fattori negativi come: età avanzata, tumori più grandi, evidenze obiettive o cliniche di linfonodi o di presenza di estensione al di fuori dei linfonodi o se la neoplasia ha caratteristiche indicative di particolare aggressività.
  5. Nei malati a rischio alto, o da intermedio a alto, l’ablazione con radioiodio è sempre raccomandata.

Vedere anche nella sezione Noduli e tumori della tiroide: i quesiti più frequenti e le risposte dalle linee guida italiane

  1. Quanto spesso i noduli della tiroide sono tumori?
  2. Quali caratteristiche del nodulo tiroideo suggeriscono la necessità di esami più approfonditi?
  3. Quanto è frequente il carcinoma differenziato della tiroide?
  4. In base a quali fattori, una volta individuato un nodulo, si decide per l’asportazione della tiroide?
  5. Quali informazioni fornisce l’ecografia della tiroide e del collo nello studio di un carcinoma differenziato della tiroide?
  6. Quali altri esami si eseguono per definire con precisione le caratteristiche del carcinoma differenziato della tiroide?
  7. Una volta definite le caratteristiche del tumore, che tipi di interventi chirurgici si possono eseguire?
  8. Quali soluzioni si possono adottare in presenza di un microcarcinoma papillare della tiroide?
  9. Dopo un primo intervento di rimozione parziale della ghiandola per un carcinoma differenziato della tiroide, quando è necessario rimuovere la parte rimanente in un secondo tempo?
  10. In che cosa consistono e come si affrontano le metastasi occulte?
  11. Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?
  12. Quali sono le misure da adottare quando si rende necessaria la terapia con radioiodio?
  13. Dopo un primo approccio terapeutico, chirurgico o con radioiodio, quali controlli vanno eseguiti e con quale frequenza?
  14. In base a quali informazioni e a quali dati si definisce il rischio di recidiva del carcinoma differenziato della tiroide?
  15. Nelle persone che hanno risposto bene alle cure per il carcinoma differenziato della tiroide, si devono eseguire controlli e come?
  16. Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?
  17. Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?
  18. Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?
  19. Come si definisce la resistenza alla terapia del carcinoma differenziato della tiroide?
  20. Nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide si usano cure oncologiche?
  21. Come si usa la levotiroxina nella gestione dei diversi quadri di neoplasie della tiroide?

Tommaso Sacco

Fonte: Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies; Journal of Endocrinological Investigation, 2018 Jul;41(7):849-876.

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