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Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?

Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?

Poiché la maggior parte delle recidive si presenta nel lobo lasciato in sede o come metastasi nei linfonodi del collo, l’ecografia del collo resta l’approccio chiave per individuarle. Il controllo eseguito con scintigrafia dopo somministrazione di iodio radioattivo non è di aiuto e i valori di concentrazione nel sangue di tireoglobulina si ritiene che abbiano una rilevanza minore rispetto a quella che hanno nei casi sottoposti a tiroidectomia totale o ad ablazione della tiroide con iodio radioattivo. Nel 2013 alcuni autori hanno riportato una frequenza di recidive del 7.1%, su una casistica di 70 persone con carcinoma papillare della tiroide a rischio da basso a intermedio, che era stata seguita per 11 anni con misurazioni della tireoglobulina ed ecografie del collo, dopo lobectomia della tiroide. Il 99% di questi casi è risultato libero dalla malattia dopo l’identificazione e la cura della recidiva, con intervento chirurgico o con radioiodio. L’approccio diagnostico principale, per rilevare una recidiva strutturale della malattia, è stata l’ecografia del collo, mentre la stabilità o la tendenza alla riduzione nel tempo della tireoglobulina rendono improbabile la presenza di una recidiva. Non si dispone di valori limite di tireoglobulina per distinguere la presenza di tessuto tiroideo residuo da quella di una persistenza della neoplasia. Nonostante ciò, nel 2016 alcuni autori hanno dimostrato che concentrazioni di tireoglobulina stabilmente inferiori a 30 ng/ml associate ad assenza di anticorpi anti-tireoglobulina e di evidenze rilevabili all’ecografia sono indicative di una risposta ottimale al trattamento iniziale. D’altra parte, a prescindere dai valori limite, incrementi di tireoglobulina non stimolata sono i più importanti indicatori di una recidiva o di una persistenza strutturale del carcinoma. La presenza o l’assenza e/o l’andamento delle concentrazioni nel sangue degli anticorpi anti-tireoglobulina non possono essere prese in considerazione per i controlli dei soggetti sottoposti a rimozione parziale della tiroide per la presenza di una porzione della ghiandola lasciata in sede.

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Sulla base di quanto sopra riportato, le Linee Guida formulano le seguenti raccomandazioni:         

  1. Dopo un’asportazione parziale della tiroide (lobo-istmectomia) si dovrebbe eseguire ogni 3-6 mesi un’ecografia del collo con valutazione della sede della tiroide e dei linfonodi del collo, da ripetere periodicamente, in base al rischio di recidiva del singolo individuo e alle concentrazioni di tireoglobulina nel sangue, durante l’assunzione di levotiroxina.
  2. Nei soggetti sottoposti a lobo-istmectomia, la risposta alla cura dovrebbe essere valutata secondo i seguenti criteri:
    • risposta eccellente, intesa come livelli stabili di tireoglobulina non stimolata, coerenti con la presenza di una porzione residua di tiroide e senza rilievi significativi all’ecografia;
    • risposta biochimica incompleta: livello di tireoglobulina non stimolata elevato e non attribuibile alla presenza di una porzione residua della tiroide o aumenti nel tempo della concentrazione di tireoglobulina in presenza di livelli simili di TSH e in assenza di rilievi ecografici significativi;
    • risposta strutturale incompleta, intesa come evidenza di alterazioni strutturali, a prescindere dalle concentrazioni di tireoglobulina nel sangue;
    • risposta indeterminata: evidenze non specifiche raccolte con l’ecografia e/o andamento della tireoglobulina non verificabile.   
  3. Gli approcci di diagnosi e di cura dovrebbero essere basati sui livelli di risposta alla terapia iniziale, come descritto di seguito:
    • risposta eccellente, da gestire con una riduzione dell’intensità e della frequenza dei controlli;
    • risposta biochimica incompleta, da seguire con ulteriori esami per immagine ed eventuali cure specifiche;
    • risposta strutturale incompleta che richiede la rimozione della porzione residua della tiroide o ulteriori verifiche nel tempo che tengano conto di fattori che vanno dall’età alla sede delle recidive alla velocità di accrescimento delle stesse;
    • risposta indeterminata, da gestire con verifiche ulteriori delle lesioni non specifiche, da eseguire con esami per immagini e con misurazioni della concentrazione della tireoglobulina nel sangue.  

Vedere anche nella sezione Noduli e tumori della tiroide: i quesiti più frequenti e le risposte dalle linee guida italiane

  1. Quanto spesso i noduli della tiroide sono tumori?
  2. Quali caratteristiche del nodulo tiroideo suggeriscono la necessità di esami più approfonditi?
  3. Quanto è frequente il carcinoma differenziato della tiroide?
  4. In base a quali fattori, una volta individuato un nodulo, si decide per l’asportazione della tiroide?
  5. Quali informazioni fornisce l’ecografia della tiroide e del collo nello studio di un carcinoma differenziato della tiroide?
  6. Quali altri esami si eseguono per definire con precisione le caratteristiche del carcinoma differenziato della tiroide?
  7. Una volta definite le caratteristiche del tumore, che tipi di interventi chirurgici si possono eseguire?
  8. Quali soluzioni si possono adottare in presenza di un microcarcinoma papillare della tiroide?
  9. Dopo un primo intervento di rimozione parziale della ghiandola per un carcinoma differenziato della tiroide, quando è necessario rimuovere la parte rimanente in un secondo tempo?
  10. In che cosa consistono e come si affrontano le metastasi occulte?
  11. Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?
  12. Quali sono le misure da adottare quando si rende necessaria la terapia con radioiodio?
  13. Dopo un primo approccio terapeutico, chirurgico o con radioiodio, quali controlli vanno eseguiti e con quale frequenza?
  14. In base a quali informazioni e a quali dati si definisce il rischio di recidiva del carcinoma differenziato della tiroide?
  15. Nelle persone che hanno risposto bene alle cure per il carcinoma differenziato della tiroide, si devono eseguire controlli e come?
  16. Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?
  17. Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?
  18. Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?
  19. Come si definisce la resistenza alla terapia del carcinoma differenziato della tiroide?
  20. Nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide si usano cure oncologiche?
  21. Come si usa la levotiroxina nella gestione dei diversi quadri di neoplasie della tiroide?

Tommaso Sacco

Fonte: Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies; Journal of Endocrinological Investigation, 2018 Jul;41(7):849-876.

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