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Ipotiroidismo subclinico

Ipotiroidismo subclinico

Secondo le Linee Guida della Società Europea della Tiroide l’ipotiroidismo subclinico è una condizione nella quale c’è un aumento della concentrazione nel sangue del TSH, mentre i valori di concentrazione di tiroxina (T4) e triiodiotironina (T3) rientrano nell’intervallo di normalità. Secondo dati epidemiologici statunitensi, quella subclinica sarebbe la forma di ipotiroidismo più frequente, 4.3% della popolazione generale, a fronte dello 0.3% della forma clinicamente evidente.

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Altre fonti riportano prevalenze variabili tra il 4 e il 10%, a seconda delle caratteristiche della casistica studiata e del metodo con il quale è stato cercato il dato. Infatti, l’ipotiroidismo subclinico per definizione non si manifesta e, quindi, lo si individua in due modi: o per caso, facendo controlli generali o andando specificatamente a cercarlo per scopi di ricerca epidemiologica o di screening. Quanto alla relazione fra caratteristiche della popolazione e frequenza dell’ipotiroidismo subclinico, c’è il problema dei valori di normalità del TSH. Infatti, secondo alcuni esperti, usare un unico intervallo di normalità, per questo ormone, prescindendo da età, sesso e altre caratteristiche del soggetto, non permette una definizione precisa delle sue alterazioni. Ad esempio, nell’anziano una riduzione dell’attività della tiroide, come di molte altre funzioni dell’organismo, è considerata fisiologica, quindi l’aumento conseguente della concentrazione nel sangue di TSH potrebbe essere considerato un adattamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide a tale evoluzione della funzione della ghiandola e non un indicatore di condizione patologica. A questo proposito, molte Linee Guida stabiliscono un limite massimo di normalità per il TSH di 4.4-5.0 mIU/L, ma la maggior parte delle persone eutiroidee, cioè con una normale funzione della ghiandola, ha valori di TSH compresi fra un minimo di 0.4 e un massimo di 2.5 mIU/L, anche in rapporto all’assunzione di iodio. Questo significa che si potrebbero differenziare gli intervalli di normalità per le varie tipologie di soggetti. Diversi studi osservazionali hanno confermato la tendenza all’aumento del TSH con l’età, ma non sono mai stati proposti limiti di normalità specifici per gli anziani e lo stesso si potrebbe dire per le donne in gravidanza. Non disponendo di valori normali di TSH che rispecchino la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide nelle diverse fasi della vita, si rischia di sovrastimare o sottostimare la frequenza dell’ipotiroidismo subclinico. Un altro aspetto dibattuto, evidentemente correlato a quello appena citato, riguarda il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico perché, se in certe categorie di soggetti l’aumento del TSH non dà segni o sintomi e non provoca danni, può sorgere il dubbio se necessitino di una cura oppure no. Infine, sono molto variabili i dati sulla frequenza di evoluzione dell’ipotiroidismo subclinico nella forma clinicamente evidente, cioè quella nel quale oltre all’aumento del TSH si ha anche una riduzione dell’FT4 al di sotto del limite minimo della norma. Secondo alcune evidenze fra il 2 e il 6% dei casi di ipotiroidismo subclinico potrebbero evolvere in ipotiroidismo clinicamente evidente, ma, per avere un dato attendibile, si dovrebbe conoscere con precisione la prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico nella popolazione generale, riscontro difficile da ottenere per una condizione che non si manifesta. A questo proposito, si segnala un ultimo punto, relativo all’ipotiroidismo subclinico, che viene messo in discussione da alcuni autori: quanto è veramente subclinico? Infatti, fra i sintomi dell’ipotiroidismo c’è la sensazione di stanchezza, ingiustificata dalle attività svolte, denominata astenia. L’astenia è un sintomo del tutto aspecifico che può essere conseguenza di molte malattie e condizioni, dalla depressione all’influenza, ai tumori.  Quanti soggetti con ipotiroidismo subclinico hanno astenia? Rispondere a questa domanda è molto difficile perché bisognerebbe raccogliere una grande casistica di persone con le caratteristiche di laboratorio dell’ipotiroidismo subclinico e verificare se presentino astenia e poi escludere che questa dipenda da altre malattie che gli individui hanno e che la possano determinare. Come si può comprendere, si tratterebbe di una ricerca molto difficile da eseguire per raccogliere un’informazione relativamente poco importante, quindi rimarrà il dubbio che l’ipotiroidismo subclinico non sia subclinico in tutti. Come si vede, per essere un problema abbastanza diffuso, sono tanti gli aspetti che meritano di essere approfonditi e, per questo, si sono sviluppate, negli anni, numerose linee di ricerca che hanno indagato l’effetto di questa disfunzione sui vari organi e apparati e gli effetti delle cure. Prima di riportare le evidenze raccolte da tali studi si descrivono di seguito i meccanismi di regolazione reciproca che legano la  secrezione del TSH con quella degli ormoni della tiroide e le cause dell’ipotiroidismo subclinico.

Meccanismi fisiopatologici del ipotiroidismo subclinico

Per comprendere i meccanismi che legano le secrezioni di TSH e quelle degli ormoni tiroidei si ricorda che esse sono legate da un meccanismo denominato asse ipotalamo-ipofisi-tiroide che fa sì che, in base alle concentrazioni nel sangue di FT3 e FT4 e ad altre variabili registrate dall’ipotalamo, questo rilasci un mediatore che stimola la secrezione di TSH da parte della tiroide. Volendo semplificare al massimo il processo, se si riducono FT3 e FT4 nel sangue, l’ipofisi produce più TSH e ne rilascia meno se aumenta la concentrazione degli ormoni tiroidei. Esistono però altri fattori che influenzano il funzionamento di questo feedback. Ad esempio, si è rilevato che ogni persona ha un sistema individuale di messa a punto dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide, impostato geneticamente. Uno studio danese eseguito su gemelli ha dimostrato che le caratteristiche genetiche individuali sono responsabili del 64% delle variazioni del TSH, del 65% di quelle dell’FT4 e del 64% di quelle dell’FT3. Da questo deriva che il feedback fra concentrazioni nel sangue degli ormoni della tiroide e secrezione di TSH non è regolato allo stesso modo in tutti. Un altro fattore da considerare è che l’FT4 influenza la regolazione del TSH molto più dell’FT3. Infatti, piccoli cambiamenti della concentrazione nel sangue di tiroxina modificano di molto la secrezione di TSH.         

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Tommaso Sacco

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