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Manifestazioni cutanee delle allergie

Manifestazioni cutanee delle allergie

Le reazioni allergiche si possono manifestare in vari modi a livello della pelle e ciascuna di queste forme è caratterizzata da meccanismi di sviluppo particolari, da allergeni diversi e anche da una variabile tendenza ad assumere andamenti gravi. Inoltre, alcuni di questi quadri si possono manifestare in modo simile, pur non avendo una causa allergica. Per questo le manifestazioni allergiche localizzate alla pelle sono un’area complessa e che crea problemi di diagnosi differenziale. Essere informati sulle caratteristiche delle forme più frequenti, come orticaria, angioedema, dermatite da contatto e dermatite atopica, può significare, per chi ne è affetto, coglierne gli aspetti più rilevanti e riferirli in modo corretto al medico per facilitare la diagnosi.

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Orticaria e angioedema

La manifestazione più comune dell’orticaria consiste nella comparsa di aree arrossate (eritema) e rilevate, rispetto alla pelle circostante, a livello della quali si avverte un intenso prurito. Le lesioni si presentano rilevate per la formazione di versamenti di liquido (edema) nello spessore del tessuto cutaneo. Il nome orticaria deriva dalla somiglianza fra queste lesioni e quelle provocate alla pelle dal contatto con l’ortica. E’ caratteristico dell’orticaria che, grattando l’area interessata, peggiorino i sintomi e che, premendo sulla zona arrossata, essa tende a sbiancarsi. Facendo riferimento a queste evidenze si riesce a individuare gran parte delle manifestazioni dell’orticaria anche se, in alcuni casi, si possono presentare segni e sintomi diversi da quelli classici. Da notare che l’orticaria può essere uno delle prime alterazioni a comparire nell’ambito di un quadro di anafilassi. Per orticaria acuta s’intende una forma di durata inferiore alle sei settimane, mentre quella cronica dura più di sei settimane.

L’angioedema è un’alterazione che colpisce strati più profondi della pelle e, per questo motivo, meno spesso si associa a prurito, ma piuttosto a sensazioni di bruciore e formicolio. L’angioedema si può presentare da solo, ma nel 40% dei casi si associa ad orticaria e mentre quest’ultima può colpire teoricamente qualsiasi area della pelle, l’angioedema tende a manifestarsi in zone vicine alle mucose, come quelle intorno alla bocca e agli occhi, o nelle mucose stesse.

E’ difficile definire l’epidemiologia dell’orticaria acuta, proprio perché è una condizione banale e molto frequente. Secondo i dati presenti in letteratura, almeno un episodio di orticaria acuta si presenta nel 20% della popolazione generale e, mentre l’orticaria acuta è più frequente nei giovani, la popolazione più spesso colpita da quella cronica è costituita da donne di mezza età. Fra i fattori che si associano a durate prolungate dell’orticaria, oltre alla gravità dei sintomi, c’è l’associazione con l’angioedema.

Pur se relativamente banale, nella maggior parte dei casi, l’identificazione dei meccanismi di sviluppo delle diverse forme di orticaria non è semplice. In generale le stesse caratteristiche dei sintomi prevalenti, arrossamento, edema e prurito, suggeriscono un ruolo determinante della liberazione di istamina nelle aree interessate dalle lesioni. A produrre istamina sono sia i mastociti localizzati nei tessuti, che i granulociti basofili che circolano nel sangue. A monte della liberazione di istamina da parte di queste cellule, sono state proposte diverse ipotesi di meccanismo, che vanno dall’ipersensibilità immediata indotta dagli anticorpi IgE, all’attivazione della cascata del complemento, all’attivazione di molecole presenti nel sangue chiamate kinine.

Orticaria su base immunologica: le forme di orticaria dovute a reazioni immunitarie si associano all’assunzione di cibi  o di farmacialle punture di insetti, alle reazioni conseguenti a trasfusioni di sangue e ad altre cause più rare.

Orticaria su base non immunologica: esistono forme di orticaria definite “fisiche” in quanto provocate da un contatto e da una pressione esercitati sulla pelle. Di questa tipologia di orticaria fa parte il cosiddetto dermografismo, che consiste in lesioni distribuite lungo linee che seguono il percorso di un contatto. In alcuni casi, la comparsa delle alterazioni cutanee segue di qualche tempo (4-6 ore) il contatto e, in questo caso, si parla di orticaria da pressione ritardata.

Altre forme di orticaria non immunologica: sono quelle provocate dall’esposizione alla luce del sole, dal caldo, ad esempio da docce con acqua calda, e dal freddo. Il prurito è un sintomo comune alle prime due forme. L’orticaria da caldo si presenta con una lesione caratterizzata da bolle puntiformi circondate da un’area di arrossamento.

Ricostruire la modalità di comparsa e l’andamento di un quadro di orticaria è importante, sia per formulare la diagnosi della lesione cutanea, sia per orientare verso una possibile causa. Se le lesioni sono presenti al momento della visita è ovviamente più facile la loro individuazione, altrimenti è necessario riferirne al meglio le caratteristiche, sulla base del ricordo della persona che ne è stata colpita. Per tutti i motivi appena esposti, sarebbe utile prendere nota degli aspetti principali del quadro, per poi condividere queste informazioni dettagliate con il medico. Per forme di orticaria come quelle da contatto, la diagnosi può essere facilitata dall’applicazione di una pressione sulle zone della pelle che hanno mostrato in passato le evidenze riferite, allo scopo di suscitare lo stesso tipo di reazione.

Nel caso in cui s’individui una forma di orticaria correlata all’assunzione di alimenti, per identificare l’allergene responsabile si può ricorrere a prick test patch test, con tutte le attenzioni che richiede l’utilizzo di questi strumenti di diagnosi. Un approccio simile si può applicare per le forme correlate alle punture di insetti, mentre, quando all’origine dell’orticaria si ipotizza che ci sia l’assunzione di farmaci, la conferma va cercata con i metodi comunemente impiegati in questi casi.

Orticaria e angioedema si curano principalmente con farmaci, e in particolare con molecole che simulano gli effetti del sistema nervoso simpatico (simpatico-mimetici), antistaminici e steroidi. Dato il ruolo fondamentale dell’istamina nello sviluppo dei sintomi, gli antistaminici sono fra i prodotti più impiegati.

Dermatite da contatto

La dermatite da contatto si può manifestare con una grande varietà di lesioni che vanno dall’eritema, a bolle, a zone con placche rilevate, a squame e vescicole. La sequenza più comune della comparsa delle lesioni prevede la formazione iniziale di un eritema, seguito da papule e poi da vescicole, alle quali si accompagna il prurito. Papule e vescicole sono lesioni rilevate della pelle, le prime solide e le seconde di contenuto liquido. L’associazione di arrossamento, squame e croste definisce, nell’insieme, un quadro di eczema. Oltre ad essere una delle forme più frequenti di malattie della pelle in termini assoluti, la dermatite da contatto è quella che più spesso è una malattia professionale.

La prima fase del meccanismo di sviluppo della dermatite da contatto, definita sensibilizzazione, comporta la penetrazione nella pelle di una sostanza chiamata aptene che, raggiungendo gli strati più profondi della pelle e legandosi a una proteina, crea un complesso di molecole che induce una reazione immunitaria. La fase che segue si definisce attivazione ed è caratterizzata dalla fagocitosi del complesso aptene-proteina da parte delle cellule Langherans. Queste cellule possono essere considerate come macrofagi specializzati nella difesa degli strati più profondi della pelle e, nell’ambito del meccanismo di sviluppo della dermatite da contatto, si comportano come i macrofagi circolanti nei riguardi degli antigeni: processano il complesso aptene-proteina fagocitato, selezionando una proteina, che espongono sulla membrana legata al complesso di istocompatibilità HLA-DR. A questa struttura molecolare presentata sulla membrana si lega un linfocita T helper di tipo CD4+ e questo legame innesca una serie di reazioni che consistono nella liberazione di citochine, nell’attivazione di altre cellule del sistema immunitario e anche nella creazione di una linea di linfociti T helper che conserva la memoria di questa prima reazione e attiverà risposte simili in presenza di contatti con lo stesso complesso aptene+allergene. Una volta stabilitasi la sensibilizzazione, essa può durare per molti anni, salvo rare eccezioni.

La diagnosi si basa sull’individuazione delle lesioni e, in particolare, di quelle più frequenti nella fase acuta, come arrossamenti dai bordi poco definiti, vescicole, papule ed edema. Nelle forme subacute e in quelle croniche prevalgono eczema e lesioni licheniformi, cioè che somigliano ad alterazioni della pelle chiamate licheni. La storia dello sviluppo delle lesioni va ricostruita accuratamente, anche per definire possibili relazioni fra la comparsa delle lesioni stesse e il contatto con l’eventuale causa scatenante. Di solito, il tempo che intercorre varia da 12 a 96 ore, ma, a complicare l’interpretazione del dato, ci sono casi in cui la latenza può ridursi a 4 ore o prolungarsi fino ad una settimana. Anche per la fase di sensibilizzazione si può avere una grandissima variabilità di durata, da pochi giorni ad alcuni anni e tale variabilità è posta in relazione con il tipo e l’”aggressività” della sostanza sensibilizzante.

La varietà di segni e sintomi della dermatite da contatto e il fatto che alcuni di essi sono comuni ad altri patologie della pelle, come dermatite seborroica e psoriasi, possono rendere difficile la diagnosi. Inoltre, è importante comprendere se una dermatite da contatto è provocata da una vera e propria reazione allergica o da un danno chimico provocato da un agente irritante o da un danno fisico.

Poiché la dermatite da contatto è spesso una malattia professionale, assume grande importanza l’individuazione della sostanza che provoca la reazione, da questo infatti può dipendere la possibilità di un individuo di continuare a svolgere la sua attività, limitandosi ad evitare l’agente che provoca la reazione o piuttosto di cambiare l’attività lavorativa. Fra gli strumenti impiegati per individuare l’allergene responsabile c’è il patch test. L’elenco delle sostanze teoricamente in grado di provocare una dermatite da contatto è talmente ampio da non poter essere riportato in questa breve scheda. Ci si limita a segnalare che dell’elenco fanno parte componenti dei cosmetici, primi fra tutti i profumi, diluenti, farmaci, fra i quali gli steroidi (cortisone) topici, metalli, in particolare il nichel, coloranti usati nella produzione di indumenti e sostanze di origine vegetale.

La gestione delle dermatiti da contatto comprende approcci mirati a controllare i sintomi di ciascun episodio e la prevenzione di nuovi episodi (recidive). I primi includono applicazioni di pezze bagnate e fredde e cortisonici, che vengono somministrati solo localmente nelle forme più lievi e per via orale in quelle più gravi o protratte. Nel caso si associno infezioni dovute a batteri nelle aree che vengono grattate a causa del prurito, può essere necessario somministrare antibiotici.

La prevenzione si basa sulla definizione della causa della patologia e su una dettagliata informazione, del soggetto che ne è affetto, circa le soluzioni disponibili per evitare il contatto. Se l’attività lavorativa non può prescindere dall’uso della sostanza che provoca il problema, si dovranno mettere in atto misure che evitino il contatto, come ad esempio l’uso di guanti o di creme protettive.

Dermatite atopica

La dermatite atopica si manifesta, con due quadri distinti, nei bambini, a partire dai sei mesi di vita, e nei bambini più grandi e negli adulti. Nei primi si possono osservare eritema,  prurito, formazione di squame e croste, che si localizzano abitualmente al viso. Dai due anni di vita in poi i quadri pediatrici sono simili a quelli degli adulti e presentano pelle secca, arrossamenti e aree rilevate rispetto alla pelle circostante configurando un quadro di eczema. Alle lesioni appena descritte si possono sovrapporre infezioni conseguenti ai danni provocati dal grattamento.

Nella grande parte dei casi la dermatite atopica si presenta in forma lieve e, secondo i dati presenti in letteratura, la sua frequenza nella popolazione generale varia in un intervallo molto ampio, fino ad un massimo del 20%.

Fra i fattori che favoriscono la comparsa della dermatite atopica c’è la predisposizione genetica, che si esprime in alterazioni della composizione di proteine della pelle e nella modificazione della produzione di citochine da parte di linfociti T helper.

La diagnosi della dermatite atopica si basa su un’attenta valutazione dei segni e dei sintomi e dovrebbe tener conto anche di informazioni ed esiti di esami di laboratorio indicativi di allergie ad alimenti e ad allergeni introdotti con la respirazione. La gravità della dermatite atopica viene misurata con apposite scale ed è particolarmente importante perché dalla sua definizione dipende l’aggressività delle cure.

L’idratazione della pelle (contenuto di acqua della pelle) è uno degli obiettivi principali del trattamento e si realizza con prodotti specifici da applicare dopo bagni o docce. In questo modo si cerca di restituire alla pelle la sua funzione di barriera. L’applicazione sulla pelle di prodotti a base di cortisone rappresenta la base della cura della dermatite atopica e la scelta del tipo e della potenza dello steroide impiegato va fatta tenendo conto della gravità del quadro. Le forme più gravi richiedono la somministrazione cronica di steroidi di elevata potenza che, nel lungo periodo, possono creare problemi di effetti collaterali  e di ridotta aderenza alle cure. Per questo si propongono alternative, come gli inibitori della calcineurina, somministrati localmente. Il prurito può essere talmente intenso da ridurre la qualità di vita e da interferire con il sonno. La ridotta efficacia dei farmaci che antagonizzano gli effetti dell’istamina (antistaminici) contribuisce a mettere in dubbio il ruolo di questo mediatore nello sviluppo del prurito della dermatite atopica. Comunque, antistaminici di prima generazione si usano per sfruttare il loro effetto di sedazione. Per lo stesso motivo si prescrivono benzodiazepine ed altri sedativi. Il naltrexone, un antagonista dei recettori degli oppioidi endogeni, si è dimostrato efficace nei confronti del prurito in alcuni casi di dermatite atopica.

Allergie alimentari sono presenti nel 40% dei casi di dermatite atopica, nella popolazione pediatrica, quindi è importante raccogliere informazioni circa la possibile relazione fra la comparsa delle alterazioni cutanee e l’assunzione di specifici alimenti e mettere in atto le opportune misure preventive.  E’ stato inoltre accertato che, in alcuni casi, anche altri allergeni, come pollini e acari domestici, possono svolgere un ruolo importante nell’aggravamento dei sintomi della dermatite atopica e in questi casi è stato osservato un beneficio con la somministrazione dell’immunoterapia specifica. Questo aspetto è stato verificato in particolare nelle dermatiti atopiche provocate da allergie agli acari domestici. Già era stato osservato che l’eliminazione degli acari dalla casa (bonifica ambientale)  migliorava i sintomi e riduceva l’estensione della dermatite atopica. Recenti revisioni degli studi eseguiti hanno confermato che benefici simili possono essere ottenuti anche con l’immunoterapia specifica, pur suggerendo l’esecuzione di ricerche più approfondite e su ampie casistiche per ottenere le ulteriori conferme dell’efficacia clinica.