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Asma

Asma

L’asma consiste in un’infiammazione cronica delle vie aeree dovuta ad un’elevata reattività a fattori scatenanti. Tra questi fattori  gli allergeni e l’attività fisica intensa svolgono un ruolo principale, ma sono molti gli stimoli che in un soggetto predisposto possono causare l’asma: ricordiamo per esempio le infezioni delle vie respiratorie (soprattutto virali), il fumo e gli odori forti, gli sbalzi di temperatura, l’inquinamento e gli stati di ansia o altre forme di tensione emotiva. Il meccanismo principale che si sviluppa nelle vie aeree consiste in una riduzione del diametro interno nei loro diversi tratti, dal naso ai bronchi. Questi fenomeni, a loro volta, determinano alcuni dei sintomi caratteristici dell’asma.

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Fra le malattie croniche delle vie respiratorie, l’asma è uno dei più frequenti e, anche se si è portati ad associare questa condizione ad alterazioni localizzate ai polmoni, essa è spesso una componente di reazioni allergiche che si localizzano in varie parti delle vie respiratorie. In particolare, la rinite allergica è la malattia che più di frequente si associa all’asma.

L’asma può costituire un problema sociale, oltre che medico, in Italia come in altri paesi del mondo. Esso, infatti, nel nostro Paese ha una frequenza dal 3 al 5%, quindi è abbastanza diffuso, e, se non curato adeguatamente, limita molto le attività e la qualità di vita di chi ne è affetto. D’altra parte ancora oggi, nonostante i progressi nel campo della diagnosi e della cura, solo in non più della metà degli asmatici, malattia e sintomi sono adeguatamente controllati.

Cause e meccanismi dell'asma

Come già detto, l’asma non è provocato solo dalle allergie. Abitudini di vita come il fumo, infezioni ricorrenti a carico delle vie aeree e, in qualche caso, la semplice esposizione all’aria fredda o all’attività fisica intensa scatenano crisi d’asma. Questa scheda è dedicata in particolare all’asma allergico, all’origine del quale c’è la sensibilità eccessiva ad allergeni come acari della polverepollini, polveri e peli e altri derivati di animali. Va segnalato, però, che anche l’asma causato dalle allergie risente di fattori che favoriscono la comparsa degli episodi acuti o il mantenimento dei fenomeni infiammatori, fra quali respirare aria inquinata o sostanze irritanti o avere problemi di umore come l’ansia.

Il meccanismo alla base dell’asma allergico è lo stesso descritto per le più comuni forme di allergia. Ad un precedente contatto con l’allergene, che stimola il sistema immunitario a produrre cellule predisposte a reagire contro l’allergene stesso, fanno seguito ulteriori contatti fra il sistema immunitario e l’allergene, che attivano meccanismi di infiammazione, ai quali partecipano cellule e molecole del sistema immunitario. Con il ripetersi di queste reazioni, l’infiammazione può diventare cronica, provocando sintomi continui e gravi. In particolare, giocano un ruolo importante i linfociti T helper di tipo 2 (Th2) che si localizzano in gran numero nelle pareti delle vie aeree. Queste cellule producono molecole che alimentano l’infiammazione e favoriscono la produzione di anticorpi IgE che a loro volta interagiscono con i mastociti provocando il rilascio di istamina e di altre molecole come i leucotrieni. I mediatori liberati nei tessuti provocano modificazioni della funzione e della struttura delle vie aeree come: la contrazione esagerata dei muscoli presenti nella parete dei bronchi (broncospasmo), l’accumulo di liquidi nello spessore dei tessuti (edema) e l’aumento della secrezione di muco all’interno del lume. Queste alterazioni, a loro volta, sono all’origine dei sintomi dell’asma. Ciò che può rendere cronici infiammazione e sintomi è lo sviluppo di circoli viziosi fra liberazione di molecole che stimolano l’infiammazione e il contatto con allergeni che innescano reazioni allergiche che, se non contrastati, inducono continui peggioramenti del quadro clinico.

Un ulteriore fattore che gioca un ruolo nello sviluppo dell’asma, è la predisposizione attribuibile a geni. Da tempo gli esperti studiano questa relazione, sono stati identificati diversi geni che regolano meccanismi del sistema immunitario e questi sono stati correlati alla presenza di asma, ma resta ancora da definire in che misura fattori legati all’ambiente influenzino l’espressione dei geni stessi, cioè il loro effetto sulle funzioni del sistema immunitario.

Diagnosi

Per formulare correttamente una diagnosi di asma è bene partire da una accurata raccolta di informazioni sui sintomi. Fra i principali ci sono: tosse ricorrente, respiro affannoso e corto (dispnea) e sensazione di costrizione al torace. Nei casi in cui i sintomi non sono presenti costantemente, è necessario che il soggetto asmatico prenda nota del loro andamento compilando un diario giornaliero, che registri non solo tipo, intensità e durata dei sintomi, ma anche situazioni, fattori ed eventi possibilmente associati alla loro comparsa.

La cosiddetta anamnesi familiare, vale a dire la raccolta di informazioni sulla presenza di asma o di altre malattie allergiche in membri della famiglia dell’asmatico, può fornire un contributo importante alla conferma della diagnosi di asma allergico e all’esclusione di altre forme di infiammazione cronica delle vie aeree di origine non allergica.

Nei quadri tipici di asma, l’esame obiettivo, vale a dire la valutazione fisica del malato, può rilevare aspetti caratteristici, come sibili e altri rumori, che si percepiscono auscultando il torace. Essi sono dovuti alle alterazioni delle vie aeree descritte in precedenza, come broncospasmo e accumulo di muco nel lume. Il medico attento, visitando l’asmatico, cercherà anche segni di allergie della pelle che si possono accompagnare all’asma allergico.

Per definire in maniera più precisa quanto l’asma allergico limiti le funzioni e alteri la struttura delle vie aeree, si possono eseguire valutazioni dell’efficienza di bronchi e polmoni mediante specifiche apparecchiature, come la spirometria. Si tratta di un esame di base fondamentale, ed è molto, troppo elevato il numero di soggetti asmatici che non hanno mai fatto una spirometria: è stato detto che curare l’asma senza fare una spirometria sia come curare una pressione arteriosa elevata senza mai misurarla…! Ma uno dei principali problemi nel fare diagnosi di asma è che si tratta di una malattia che spesso procede “a episodi”: per esempio, un soggetto che ha l’asma solo dopo uno sforzo o solo di notte può risultare normale se le visite e gli esami sono eseguiti di giorno o a riposo. Per questo motivo si utilizzano spesso prove di scatenamento, delle quali la più comune utilizza una molecola chiamata metacolina. Quando in un soggetto si sospetta la presenza di asma, ma i risultati della spirometria sono normali, gli si fanno respirare, somministrandole per aerosol, dosi piccole ma crescenti di metacolina, che è in grado di provocare asma, in forma leggera. Se la metacolina provoca asma, la diagnosi risulta confermata e, in base alla dose della molecola che è stata necessaria, si ricevono indicazioni anche sulla gravità. Infatti, più bassa è la dose in grado di far comparire l’asma, più grave è il quadro. Si tratta di una prova rapida, innocua e molto utile per completare il percorso di diagnosi. Meno utilizzate oggi, nella pratica clinica, sono le prove di esposizione “diretta” o “specifica”, come per esempio far respirare al paziente una miscela di allergeni (acari o pollini) per valutare la risposta.

Una volta confermata la diagnosi di asma, per definire la sua origine allergica e individuare l’allergene responsabile, si utilizzano prove come il Prick test o esami di laboratorio come il RAST.

Terapia e prevenzione

Per prevenire l’asma bisognerebbe evitare il contatto con l’allergene responsabile della reazione del sistema immunitario. Ad esempio, nel caso in cui sia un polline a stimolare l’allergia, si possono tenere chiusi le finestre di casa e i finestrini dell’automobile affidando la filtrazione dell’aria a filtri come quelli in grado di eliminare anche particelle di dimensioni molto piccole, ma al primo contatto con aria non filtrata l’asma si potrà ripresentare. Inoltre, strategie per evitare il contatto completo con gli allergeni raramente ottengono un’adesione adeguata da parte dei malati.

Un’altra forma di prevenzione e terapia dell’asma consiste nell’utilizzo dell’immunoterapia specifica con i cosiddetti vaccini antiallergici. Rispetto a quello in altre forme di allergia, nell’asma l’utilizzo dei vaccini va valutato con maggiore attenzione per evitare che, in caso di asma non controllato, l’immunoterapia specifica possa indurre una crisi asmatica. In realtà, gli unici casi a rischio di queste reazioni sono, in effetti, quelli nei quali l’asma non è adeguatamente curato e sotto controllo, ma è bene che l’uso dell’immunoterapia specifica nell’asma sia valutato accuratamente dal medico caso per caso.

I farmaci somministrati nell’asma si possono distinguere in due gruppi: i sintomatici, cioè terapie attive solo nel ridurre i sintomi, da assumere quando questi sono presenti, e i farmaci “di controllo”, trattamenti utilizzati a lungo termine per controllare i meccanismi della malattia. Fra i primi ci sono i cosiddetti beta 2 agonisti, vale a dire molecole che, modulando il funzionamento del sistema nervoso, riducono broncospasmo e altre alterazioni. Fra i secondi, i più importanti sono i corticosteroidi, comunemente detti cortisonici, assunti per via inalatoria. Essi svolgono un ruolo centrale nel trattamento dell’asma, sia nella cura che nella prevenzione degli episodi acuti. D’altra parte, essi pongono anche tutta una serie di problemi, dei quali il principale è l’assunzione inadeguata da parte dei malati. I cortisonici espongono anche al rischio di comparsa di effetti indesiderati di vario tipo, dallo sviluppo di infezioni provocate da funghi, ad alterazioni del metabolismo degli zuccheri o degli equilibri della produzione di ormoni e altri ancora. Questi effetti indesiderati tendono a comparire, però, soprattutto se i cortisonici sono assunti a dosi elevate, per lunghi periodi di tempo, da parte di soggetti a rischio e in formulazioni diverse da quelle inalatorie (ad esempio per bocca, vedi di seguito). Seppure meno efficaci, gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni sono una possibile alternativa ai i corticosteroidi inalatori. Per controllare al meglio l’asma riducendo al minimo il rischio di effetti indesiderati, si ricorre spesso ad associazioni fra tipi diversi di farmaco. Gli episodi più gravi possono richiedere approcci più “aggressivi”, come ad esempio la somministrazione di corticosteroidi per bocca, dei quali si cerca di ridurre al minimo l’impiego perché comportano un rischio elevato di effetti collaterali, come già detto. Più di recente, nel trattamento dell’asma è stata proposta una molecola denominata omalizumab. Essa appartiene alla categoria dei prodotti definiti anticorpi monoclonali, vale a dire composti, simili agli anticorpi prodotti dall’organismo, ma creati appositamente per legarsi a molecole che hanno un ruolo determinante nello sviluppo delle malattie. In questo caso, l’anticorpo monoclonale è diretto contro le IgE che alimentano la reazione allergica. In Italia il farmaco è indicato nei quadri di asma particolarmente gravi, caratterizzati da sintomi penalizzanti la vita dell’individuo.

In conclusione, la gestione dell’asma è complessa e richiede molta attenzione da parte del medico. Se ci sono le condizioni per applicare uno dei due approcci preventivi, evitando il contatto con gli allergeni o riducendo la sensibilità del il sistema immunitario nei loro confronti con i vaccini, si eviterà al soggetto asmatico l’assunzione cronica o protratta di farmaci che possono avere effetti collaterali anche importanti. Se non è applicabile una prevenzione, il medico personalizzerà la terapia associando o alternando i trattamenti in base all’andamento della malattia, con l’obiettivo di ottenere il migliore controllo possibile con la cura meno aggressiva.