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Vitamina D e sclerosi multipla

Parere degli esperti |time pubblicato il
Vitamina D e sclerosi multipla

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Gli effetti sull’organismo della vitamina D da sempre sono stati correlati al metabolismo osseo. Questa vitamina infatti favorisce l’assorbimento a livello intestinale di calcio e fosforo, elementi fondamentali per la mineralizzazione dell’osso: la carenza di vitamina D è in grado di determinare condizioni di debolezza strutturale dell’osso e malattie note quali l’osteoporosi e il rachitismo. Sono invece recenti gli studi che hanno dimostrato un ruolo di questa importante sostanza nutritiva per il corretto funzionamento di vari organi e apparati tra cui il sistema immunitario, cardiovascolare, gastrointestinale e nell’invecchiamento cellulare. Non deve sorprendere pertanto il fatto che essa possa essere coinvolta nello sviluppo di varie patologie tra cui la sclerosi multipla. Nell’ultimo decennio si è infatti accumulata una serie di evidenze cliniche e sperimentali che attribuiscono a questa essenziale vitamina un ruolo nell’insorgenza di questa importante malattia autoimmune del sistema nervoso.

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Studi sulla distribuzione geografica dei casi di sclerosi multipla, risalenti agli ultimi decenni del secolo scorso avevano dimostrato una maggior frequenza della malattia nei Paesi nordici, con un gradiente decrescente dai Paesi vicini al polo Nord fino all’equatore. Questa diversa distribuzione della frequenza della sclerosi multipla, a diverse latitudini, era stata correlata alla durata e all’intensità di esposizione alla luce solare, che sono minime nelle regioni nordiche e massime in prossimità delle regioni equatoriali. Un’ipotesi più recente per spiegare queste osservazioni chiama in causa il ruolo della vitamina D. Infatti, questa importante sostanza nutritiva viene sintetizzata dall’organismo principalmente a seguito dell’esposizione alla luce solare, in particolare ai raggi ultravioletti. È stata dimostrata infatti una correlazione tra durata e intensità di esposizione al sole e livelli nel sangue di vitamina D: per più tempo ci si espone alla luce solare e più alte sono le concentrazioni ematiche di vitamina D. Questa ipotesi spiegherebbe pertanto il maggior numero di casi di sclerosi multipla nelle regioni geografiche oltre il 42° parallelo (vicino al polo Nord), dove la quantità di luce solare e di raggi ultravioletti è generalmente insufficiente per indurre la sintesi cutanea di vitamina D, soprattutto nel corso dei mesi che vanno da novembre e febbraio. Inoltre è stata dimostrata una differente frequenza di malattia nelle popolazioni con consumo diverso di pesce, con un numero minore di casi nelle popolazioni costiere dei paesi scandinavi (con diete prevalentemente a base di pesce) rispetto a quelle montane (con maggior consumo di carne); i pesci (ma anche formaggi e latte) contengono infatti alte concentrazioni di vitamina D.

Diversi studi hanno cercato di verificare l’esistenza di un’associazione tra carenza dei livelli ematici di 25-idrossivitamina D (la più importante forma di vitamina D dosabile nel sangue) e rischio di sviluppare la sclerosi multipla. Un’importante ricerca effettuata negli Stati Uniti ha riguardato 7 milioni di militari delle Forze Armate, dei quali erano disponibili campioni di sangue prelevati al momento dell’arruolamento. A distanza di diversi anni sono stati identificati 257 casi di sclerosi multipla tra questi soggetti e confrontando i loro campioni di sangue prelevati prima dello sviluppo della malattia con quelli di persone non malate (cosiddetti controlli), è stato osservato che il rischio di sclerosi multipla era correlato con le concentrazioni ematiche di vitamina D: la probabilità di sviluppare la malattia era più bassa nei soggetti di razza bianca con elevati livelli ematici di 25-idrossivitamina D. Tra i soggetti di razza nera e gli ispanici (109 casi, 218 controlli), che avevano livelli più bassi di 25-Idrossivitamina D rispetto ai soggetti di razza bianca, non è stata riscontrata alcuna significativa associazione tra livelli ematici di vitamina D e rischio di sclerosi multipla: la più bassa prevalenza di malattia nei soggetti di razza nera, che normalmente hanno bassi livelli ematici di 25-idrossivitamina D, in rapporto all’elevato contenuto di pigmento melaninico della pelle, è legata verosimilmente a fattori genetici. Pelli chiare sono pertanto più efficienti nel sintetizzare vitamina D rispetto a pelli scure (circa 5 volte di più) in condizioni di esposizione al sole. L’intensità dei raggi solari e la durata giornaliera della presenza del sole, nonché la riduzione del tempo trascorso all’aperto sono in grado di influenzare significativamente la sintesi di questa vitamina da parte dell’organismo.

Esistono due forme attive di vitamina D: la vitamina D3 (colecalciferolo) e la vitamina D2 (ergocalciferolo), contenute in alcuni alimenti (latte, formaggio, pesce, cereali, succo d’arancia, lieviti) ma soprattutto sintetizzate a livello cutaneo; oltre il 90% della vitamina D deriva pertanto dall’esposizione alla luce solare. Fattori come un’eccessiva pigmentazione cutanea, l’età, l’utilizzo improprio di creme solari o fattori ambientali (latitudine, stagione invernale, bassi livelli di ozono atmosferico) sono in grado di interferire con la produzione cutanea di vitamina D per cui la dieta in molti casi rappresenta l’unica sorgente primaria di questa sostanza nutritiva. La carenza di vitamina D in soggetti adulti viene definita in base alla presenza di livelli sierici di 25-idrossivitamina inferiori a 30 ng/ml, mentre una condizione di insufficienza risulta dal riscontro di livelli compresi tra 30 e 50 ng/ml (v.n. 75-100 ng/ml).

Le complesse interrelazioni tra esposizione alla luce solare, tipo di dieta, concentrazioni ematiche di vitamina D, fattori genetici ed effetti sul sistema immunitario, che come è noto interviene nello sviluppo della sclerosi multipla, sono state oggetto di numerose ricerche. Uno studio danese ha utilizzato un questionario sullo stile di vita e analizzato campioni di sangue di 1161 pazienti affetti da sclerosi multipla, per valutare l’associazione tra età di esordio della malattia e livelli di vitamina D: sono stati studiati lo stile di vita, i fattori genetici e ambientali in grado di influenzare l’età di esordio della sclerosi multipla. I risultati ottenuti hanno permesso di correlare una giovane età all’esordio della sclerosi multipla a una minore esposizione alla luce solare durante l’adolescenza e a una condizione di sovrappeso. Il rischio di sviluppare la sclerosi multipla era più alto in soggetti che erano in sovrappeso e avevano valori ridotti di vitamina D nel sangue in età adolescenziale o che non assumevano integratori a base di vitamina D. La conclusione di questa importante ricerca suggerisce, al fine di ridurre il rischio di sviluppare la malattia, l’importanza del controllo dell’esposizione al sole e dell’obesità nei bambini e negli adolescenti. Secondo uno studio effettuato presso l’Istituto San Raffele di Milano, il 75% dei pazienti testati all’esordio della malattia aveva livelli bassi di vitamina D nel sangue ed era più a rischio di sviluppare una ricaduta. Bassi livelli ematici di vitamina D si associano infatti a precoce conversione da CIS (sindrome clinica isolata, ovvero primo episodio di sclerosi multipla) a sclerosi multipla clinicamente definita (secondo episodio); aumentato rischio di ricadute cliniche di malattia; più precoce conversione della forma di malattia a ricadute e remissioni (recidivante remittente) in forma secondaria-progressiva e peggioramento delle funzioni motorie (maggiore spasticità, turbe della deambulazione, disturbi dell’equilibrio). Un altro filone di ricerche ha riguardato gli effetti della carenza di vitamina D sulle immagini di risonanza magnetica nucleare (RMN) di pazienti con sclerosi multipla: è stata dimostrata una significativa correlazione tra numero di lesioni attive (ovvero con presa di contrasto) e livelli ematici stagionali di vitamina D, con minore evidenza di lesioni attive durante i mesi estivi/autunnali (più soleggiati) rispetto ai mesi invernali/primaverili. Tutti questi dati in definitiva supportano un effetto protettivo della vitamina D nei pazienti con sclerosi multipla, attraverso sia un intervento di modulazione del sistema immunitario che un’azione diretta sulle cellule coinvolte nei processi infiammatori a livello delle placche disseminate del sistema nervoso dei pazienti, cioè principalmente linfociti B e T. In particolare, la vitamina D faciliterebbe la produzione da parte di queste cellule di sostanze denominate citochine, in grado di bloccare e prevenire i processi infiammatori alla base dello sviluppo della malattia: la carenza di questa sostanza nutritiva favorirebbe pertanto una maggiore produzione di sostanze in grado di favorire l’infiammazione (citochine pro-infiammatorie) con effetti dannosi. La vitamina D dopo essere stata assorbita a livello intestinale o sintetizzata a livello cutaneo raggiungerebbe il circolo ematico e successivamente agirebbe a livello di specifici recettori presenti su molte cellule dell’organismo, denominati VDR, in grado di attivare tutta una cascata di eventi intracellulari che porterebbero alla produzione di diverse proteine in grado di agire sul sistema immunitario, di favorire la proliferazione di cellule antinfiammatorie e la morte programmata delle cellule nocive per l’organismo (processo chiamato apoptosi). La vitamina D è anche in grado di inibire lo sviluppo dell’encefalo-mielite allergica sperimentale nei topi (EAE), una malattia simile alla sclerosi multipla che viene indotta a fini di ricerca per valutare gli effetti dei nuovi farmaci per il trattamento della sclerosi multipla.

Conclusioni

I risultati delle ricerche e degli studi fin qui esposti suggeriscono la potenziale azione curativa di supplementi dietetici di vitamina D nei pazienti affetti da sclerosi multipla. È raccomandato pertanto l’aumento dei livelli ematici di 25-idrossivitamina D negli adolescenti e nei giovani adulti, sino a concentrazioni terapeutiche di 100 nmol/l, attraverso somministrazioni giornaliere di 1000-4000 UI di vitamina D. In uno studio della durata di un anno effettuato da Wingerchuck (2005) in pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente, la somministrazione giornaliera di 2-5 microgrammi di calcitriolo ha ridotto del 27% la frequenza di ricadute cliniche di malattia. Kimball (2007) in un altro studio ha valutato sicurezza e tollerabilità di alte dosi di colecalciferolo (28.000 UI o 280.000 UI), una volta alla settimana, in 12 pazienti con sclerosi multipla. Dopo 28 settimane è stata osservata una riduzione significativa del numero medio di lesioni attive a livello di RMN, in assenza di eventi avversi. Anche se la terapia con supplementi dietetici di vitamina D, alla luce degli studi effettuati, potrebbe avere un ruolo importante nel trattamento della sclerosi multipla, con importanti effetti di tipo preventivo, se iniziata precocemente già nel corso della gravidanza o nei primi anni di vita, a tutt’oggi non è possibile purtroppo definire il dosaggio giornaliero più adeguato, in quanto mancano studi scientificamente validi e con risultati incontestabili. Non è ancora chiaro, d’altra parte, se per ridurre l’attività infiammatoria della malattia sia sufficiente la semplice correzione della carenza di vitamina D dimostrata dall’analisi del sangue. Pertanto non sono raccomandate al momento diete con elevatissime concentrazioni di vitamina D e possibili effetti dannosi sull’organismo ben più alti dei possibili benefici. Tuttavia, nell’attesa di ulteriori dati scientifici e ricerche più rigorose, la maggior parte dei neurologi raccomanda trattamenti periodici di vitamina D, a dosi di 400-800 UI al giorno. In alcuni casi (condizioni di carenza e insufficienza) sono consigliate dosi più elevate, sino a 4000 UI giornaliere per sei mesi, in assenza di rischi per l’organismo.

Consigli pratici

È importante sottolineare che la prima raccomandazione per tutti i pazienti affetti da sclerosi multipla deve essere quella di esporsi regolarmente ai raggi solari, di aumentare il tempo trascorso all’aria aperta, ridurre l’entità della copertura della superficie corporea ed evitare creme solari con fattore di protezione elevato. Nella gestione della terapia bisogna considerare altri fattori che potrebbero interferire con il metabolismo della vitamina D e ridurne gli effetti terapeutici (età, concomitante trattamento steroideo o anticonvulsivante, alterazioni dell’assorbimento intestinale, menopausa, ridotta attività motoria, patologie associate e pluritrattamenti farmacologici). Non bisogna d’altra parte dimenticare che elevati livelli ematici di vitamina D (anche a seguito di diete particolarmente ricche di questa sostanza nutritiva) possono indurre un’ipercalcemia potenzialmente pericolosa, associata alla formazione di calcoli urinari e, in casi più rari, a infarto cardiaco o ictus. Si raccomanda comunque di effettuare un dosaggio ematico di calcemia e vitamina D prima di iniziare la terapia e ogni sei mesi, al fine di regolare la corretta posologia.

Dr. Salvatore Cottone - UOC Neurologia, Centro Sclerosi Multipla, AOOR Villa Sofia-Cervello, Palermo

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