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Vitamina D e recidive della sclerosi multipla

Parere degli esperti

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Vitamina D e recidive della sclerosi multipla
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sclerosi multipla è una patologia immuno-mediata cronica del sistema nervoso centrale caratterizzata da infiammazione e neurodegenerazione nella cui patogenesi intervengono fattori genetici e ambientali [1].

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Studi osservazionali sui fattori di rischio ambientali hanno dimostrato che un'aumentata esposizione solare, una minore latitudine e l'elevato consumo di olio di pesce ricco di vitamina D sono associati a una riduzione del rischio di sviluppare la malattia.

L'incidenza e la prevalenza della sclerosi multipla sono minime all'Equatore e aumentano verso i poli, in entrambi gli emisferi [2]. In relazione a questo gradiente latitudinale è stato ipotizzato che l'esposizione solare e i conseguenti livelli di vitamina D abbiano un ruolo protettivo [3].

La vitamina D esercita la sua fisiologica funzione sull'osso, sull'intestino, sul rene e sulle paratiroidi modulando il metabolismo calcio-fosforico.

Può essere assunta con la dieta (meno del 5%) ma nell'uomo la principale fonte è la produzione cutanea sotto l'influenza dei raggi ultravioletti B (UVB).

Il suo precursore, la provitamina D3, a opera dei raggi UVB diventa previtamina D3 quindi vitamina D3. Questa subisce un primo processo di idrossilazione nel fegato (formazione di 25-OH Vit D), e un secondo nel rene che porta alla formazione del metabolita attivo 1,25-OH Vit D.

Tale metabolita, trasportato per via ematica ai tessuti bersaglio, intestino tenue e osso, regola l'omeostasi del calcio.

I recettori per il metabolita attivo sono presenti anche in cellule appartenenti a organi generalmente non ritenuti bersaglio per questa vitamina quali la cute, la mammella, l'ipofisi, le cellule beta pancreatiche, le gonadi, il cervello, la muscolatura scheletrica.

Anche cellule del sistema immunitario, quali macrofagi e linfociti B e T attivati, hanno recettori per la vitamina D [4].

I livelli sierici di 25-OH Vit D, usati nella pratica clinica come marker dello stato vitaminico, riflettono l'esposizione solare e l'introito con la dieta.

L'ipotesi che la carenza di vitamina D sia un fattore di rischio per la sclerosi multipla è stata avanzata circa 30 anni fa; negli anni è stato indagato un suo ruolo sull'eziologia, sulla fisiopatologia e sul decorso della malattia e a oggi abbiamo evidenze da studi sperimentali, epidemiologici e clinici a supporto di un legame tra livelli di vitamina D e rischio di sviluppo di malattia nonché di un suo impatto sul decorso della malattia stessa.

Dati sperimentali supportano l'ipotesi di un suo ruolo protettivo sulla malattia nonché in altre patologie autoimmuni quali l'artrite reumatoide, il diabete di tipo 1, la sclerosi sistemica e il lupus eritematoso sistemico [5].

In vitro il metabolita attivo è risultato essere un potente modulatore del sistema immunitario. Infatti inibisce la risposta pro-infiammatoria, a seguito della riduzione della produzione di citochine pro-infiammatorie e della differenziazione delle cellule T verso un sottotipo T helper 1 e T helper 17, e promuove l'attività di cellule e citochine anti-infiammatorie [6].

Inoltre la supplementazione di vitamina D previene lo sviluppo e blocca la progressione, quando somministrata precocemente, dell'encefalomielite allergica sperimentale, modello animale di sclerosi multipla. La malattia riprende quando la supplementazione viene interrotta [7].

Studi epidemiologici sono fortemente a sostegno dell'ipotesi che la carenza di vitamina D sia un fattore di rischio per la malattia. Secondo un ampio studio prospettico del 2004 la supplementazione vitaminica determinava una riduzione del rischio di sviluppo di malattia del 40% nelle donne che la effettuavano [8]. Un successivo studio caso-controllo ha evidenziato, inoltre, come alti livelli circolanti di vitamina si associno a basso rischio di malattia. Lo studio concludeva affermando che il livello sierico di vitamina D in giovani adulti caucasici fosse un importante fattore predittore di rischio di malattia, indipendentemente dal luogo di nascita e dalla latitudine in cui erano stati vissuti i primi anni di vita [9].

Ci sono quindi evidenze epidemiologiche che indicano come l'aumentata esposizione solare, il maggior introito di vitamina con la dieta e i suoi elevati livelli sierici correlino con un più basso rischio di sviluppare la sclerosi multipla pur con differenze tra le razze.

L'effetto della vitamina sul decorso di malattia è invece meno chiaro. Più studi caso-controllo hanno dimostrato che i pazienti affetti da sclerosi multipla hanno ridotti livelli di vitamina D rispetto ai controlli sani [10] e tali livelli correlano negativamente con l'EDSS (Expanded Disability Status Scale). La cosa però potrebbe essere correlata alla disabilità determinata dalla malattia e alla conseguente minore esposizione solare.

È stato ipotizzato che la vitamina D influenzi non solo il rischio di malattia ma anche la frequenza di ricaduta e l'accumulo di disabilità.

In più studi osservazionali è stato evidenziato che maggiori livelli di vitamina D si associano, in maniera lineare, a più bassa frequenza di ricaduta clinica [11-13]. Questo indipendentemente da potenziali fattori confondenti quali infezioni, sesso, punteggio EDSS, stagionalità e terapie modificanti il decorso di malattia (DMT).

Sono inoltre state rilevate più basse concentrazioni di vitamina in corso di ricaduta rispetto ai periodi di remissione [14]. L'associazione è stata osservata anche con l'attività neuroradiologica.

In un piccolo studio tedesco del 2000 è stata descritta una fluttuazione dell'attività di risonanza con un maggior numero di lesioni attive in primavera rispetto all'autunno. Questa fluttuazione stagionale è stata comparata con i livelli medi di vitamina D nella popolazione tedesca: alti livelli di vitamina D in estate erano fortemente correlati con bassa attività di malattia in autunno mentre bassi livelli in inverno si correlavano con elevata attività di malattia in primavera [15].

In un ampio studio prospettico americano del 2012 è stato osservato che i livelli di vitamina D erano inversamente proporzionali all'attività neuroradiologica [16].

In uno studio prospettico successivo, condotto su 1482 pazienti con forma recidivante-remittente (SMRR) in terapia con interferone beta-1b e con durata media di terapia pari a 3 anni, è stato osservato che più alti livelli sierici di vitamina D si associavano a minore attività radiologica di malattia (follow-up medio a 2 anni) e a minor EDSS all'esordio, mentre l'impatto sull'atrofia e sulla progressione clinica non è risultato essere significativo [17].