Vitamina D e recidive della sclerosi multipla

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Vitamina D e recidive della sclerosi multipla

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Risultati preliminari hanno individuato una correlazione inversa tra i livelli di vitamina D e il verificarsi di recidive negli affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente, suggerendo un impiego della vitamina D nel trattamento delle recidive.

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La sclerosi multipla è una malattia autoimmune che provoca infiammazione, demielinizzazione e degenerazione nel sistema nervoso centrale. A causa della sua elevata complessità, ancora oggi non ne sono state definite le cause e i meccanismi d’insorgenza. Ciononostante, si attribuisce un contributo fondamentale all’interazione tra diversi fattori genetici predisponenti, che aumentano la suscettibilità di un individuo a sviluppare la malattia, e l’esposizione a fattori ambientali capaci di indurre e contribuire al processo patologico [1].

Tra questi fattori, negli ultimi anni, ha suscitato particolare interesse la vitamina D. Uno stato di ipovitaminosi, inteso come un livello insufficiente di vitamina D nell’organismo, è un riconosciuto fattore di rischio per la sclerosi multipla e altre malattie autoimmuni. Ciò si accorda con la sua capacità di interagire con il sistema immunitario. Oltre al più noto ruolo nella regolazione dell’equilibrio del calcio e del metabolismo osseo, la vitamina D ha, infatti, un’azione antinfiammatoria in grado di sopprimere le risposte iperattive del sistema immunitario. Pertanto, il deficit è comune negli affetti da sclerosi multipla, i quali possiedono, complessivamente, concentrazioni di vitamina nel sangue minori rispetto alla popolazione sana [1,2].

La carenza vitaminica, in genere, è determinata da un’inadeguata esposizione alla luce solare, più che da una dieta povera di vitamina D. Questo perché la maggior parte di quella presente nel nostro organismo viene sintetizzata a livello della pelle, quando ci si espone alla radiazione ultravioletta B (UVB) derivante dal sole. Solo una piccola quota del fabbisogno giornaliero può essere assunta con la dieta, da alimenti come pesce grasso, latte e prodotti caseari. L’associazione tra i livelli di vitamina D e il rischio di sviluppare la sclerosi multipla è supportata, così, dalla particolare distribuzione geografica dei casi di malattia: la frequenza aumenta più ci si allontana dall’equatore. Nelle regioni meno esposte alla luce solare è facile incorrere, quindi, in un deficit di vitamina, risultando più vulnerabili nei confronti della sclerosi multipla [2].

Tuttavia, la vitamina D non contribuisce soltanto al rischio di sviluppare la malattia. Diversi studi clinici evidenziano un’associazione inversa tra i suoi livelli nel sangue e l’andamento della sclerosi multipla nella forma recidivante-remittente: i pazienti con dosaggi più bassi manifestano una maggiore attività di malattia [3,4]. Nello specifico, si riscontra un aumentato tasso di recidive, cioè di episodi clinici di ricaduta dei sintomi, determinati dal riacutizzarsi, nel sistema nervoso centrale, dei processi infiammatori e autoimmuni propri della sclerosi multipla. I pazienti affetti dalla forma recidivante-remittente presentano un decorso caratterizzato dall’alternarsi di recidive e periodi di benessere, derivanti dalla remissione parziale o completa dei sintomi. Durante le recidive, pertanto, i livelli circolanti di vitamina D sono inferiori rispetto ai periodi stabili.

I parametri radiologici di attività di malattia, però, hanno dimostrato una correlazione statisticamente più forte rispetto al tasso di recidive e ad altri indicatori clinici come la progressione della disabilità. La risonanza magnetica nucleare costituisce, di fatto, lo strumento che con maggiore oggettività e sensibilità permette di rivelare i processi patologici in atto nel sistema nervoso centrale, consentendo di monitorare al meglio l’andamento della malattia. Nei pazienti con livelli insufficienti di vitamina, si è osservato soprattutto un maggiore rischio di sviluppare nuove lesioni attive, evidenziate, nella risonanza, grazie alla loro capacità di captare il gadolinio come mezzo di contrasto [5].

Alla luce di questi risultati iniziali, che associano l’ipovitaminosi a un’aumentata attività di malattia, sono stati condotti studi clinici controllati randomizzati di supplementazione di vitamina D per valutare come essa possa alterare favorevolmente il decorso della malattia, esercitando un’azione protettiva.

Il vantaggio della vitamina D, rispetto ad altri fattori correlati con la sclerosi multipla, è quello di essere facilmente modificabile tramite supplementazione e di essere ben tollerata dal corpo con buoni margini di sicurezza, oltre a rappresentare potenzialmente un trattamento poco costoso [1].

In due studi clinici (SOLAR [6] e CHOLINE [7]) sono state raccolte evidenze riguardo a un miglioramento del decorso della sclerosi multipla nei pazienti recidivanti-remittenti, quando, in aggiunta all’interferone beta (IFN-β), viene assunta vitamina D sotto forma di colecalciferolo (vitamina D3). I partecipanti sono stati suddivisi casualmente in due gruppi, entrambi in terapia con interferone beta: il gruppo che ha integrato la vitamina D ha dimostrato una ridotta attività di malattia rispetto al gruppo di controllo di pazienti che, in aggiunta al farmaco, non ha assunto la vitamina. Le differenze, però, sono state rilevate essenzialmente in relazione alla formazione di nuove lesioni attive e non nel tasso annuale di recidive o nella progressione della disabilità.

Nell’insieme, dunque, gli studi di supplementazione condotti finora hanno riportato una diminuzione modesta dei parametri di attività di malattia, mostrando un effetto terapeutico meno marcato rispetto a quanto ci si aspettava [3]. Tuttora l’integrazione di vitamina D, da sola, non si è dimostrata efficace nel limitare le recidive, riconoscibili, di solito, dal manifestarsi di problemi alla vista, difficoltà nella deambulazione o disturbi sensoriali. Invece, promettenti evidenze aprono alla possibilità di integrare la vitamina D in associazione a glucocorticoidi, con l’obiettivo di aumentarne l’efficacia nel trattamento delle recidive nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente [1].

Il ridotto campione di soggetti reclutati negli studi (ad es., 229 pazienti nello studio SOLAR [6], 181 nello studio CHOLINE [7]) e le numerose variabili coinvolte hanno comportato considerevoli limiti statistici. Sicuramente ulteriori studi dovranno essere condotti per definire l’impatto della vitamina D sull’andamento della malattia e le eventuali necessità di integrazione. Nello studio EVIDIMS [8] sono stati confrontati gli effetti di un alto dosaggio di colecalciferolo (20.400 UI) rispetto a quelli dovuti a dosi minori (400 UI), in pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente o con sindrome clinicamente isolata, sempre in terapia con interferone. Dopo 18 mesi non sono state osservate differenze tra i due gruppi, né per i parametri clinici né per quelli radiologici.

Per il momento sono stati testati dosaggi che raggiungono anche le 40.000 unità internazionali (UI) al giorno (1 UI di colecalciferolo equivale a 0,025 µg) e nessun paziente reclutato ha manifestato effetti tossici come l’ipercalcemia. Ma la durata degli studi non ha mai superato i due anni [9]. Bisogna tenere conto, quindi, che le conseguenze di una supplementazione a lungo termine non sono state ancora valutate.

Perciò, nonostante gli effetti della supplementazione di vitamina D siano incerti, le attuali evidenze suggeriscono di evitare comunque carenze, mantenendo nei pazienti valori superiori a 30 ng/ml di vitamina D nel sangue, senza assumerla specificatamente a fini terapeutici [2]. La supplementazione deve essere effettuata sotto controllo medico perché, per quanto sia risultata sicura e ben tollerata, gli effetti di un’assunzione cronica nel lungo periodo non sono stati definiti. Eccessi di vitamina D nell’organismo, sebbene siano difficili da raggiungere, possono comportare, anche, complicazioni potenzialmente fatali [7].

I valori nel sangue devono essere periodicamente monitorati per adeguare le quantità da integrare. Esiste, infatti, una variabilità interindividuale nella risposta alla supplementazione. In pratica, il fabbisogno cambia in funzione di diversi fattori quali: la capacità di metabolizzare la vitamina D, l’età, l’esposizione alla luce solare, l’indice di massa corporea e l’apporto di calcio con la dieta.

Bibliografia

  1. Miclea A, Bagnoud M, Chan A, Hoepner R. A brief review of the effects of vitamin D on multiple sclerosis. Front Immunol 2020 May 6;11:781.
  2. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and multiple sclerosis: a comprehensive review. Neurol Ther 2018 Jun;7(1):59-85.
  3. Ascherio A, Munger KL, White R, et al. Vitamin D as an early predictor of multiple sclerosis activity and progression. JAMA Neurol (2014) 71:306-14.
  4. Fitzgerald KC, Munger KL, Köchert K, et al. Association of vitamin D levels with multiple sclerosis activity and progression in patients receiving interferon Beta-1b. JAMA Neurol 2015;72:1458-65.
  5. Smolders J, Torkildsen Ø, Camu W, Holmøy T. An Update on Vitamin D and Disease Activity in Multiple Sclerosis. CNS Drugs 2019 Dec;33(12):1187-99.
  6. Smolders J, Hupperts R, Barkhof F, et al. Efficacy of vitamin D3 as add-on therapy in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis receiving subcutaneous interferon β-1a: a Phase II, multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Neurol Sci 2011;311:44-9.
  7. Camu W, Lehert P, Pierrot-Deseilligny C, et al. Cholecalciferol in relapsing-remitting MS: a randomized clinical trial (CHOLINE). Neurol Neuroimmunol Neuroinflam 2019;6:e597.
  8. Dörr J, Bäcker-Koduah P, Wernecke KD, Bet alaiss J, Brockmeier B, Hoffmann O, Anvari K, Wuerfel J, Piper SK, Bellmann-Strobl J, Brandt AU, Paul F. High-dose vitamin D supplementation in multiple sclerosis – results from the randomized EVIDIMS (efficacy of vitamin D supplementation in multiple sclerosis) trial. Mult Scler J Exp Transl Clin 2020 Jan 24;6(1):2055217320903474.
  9. Feige J, Moser T, Bieler L, et al. Supplementation in Multiple Sclerosis: A Critical Analysis of Potentials and Threats. Nutrients 2020;12:783.

 

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