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L’uso delle ortesi nella sclerosi multipla

Parere degli esperti |time pubblicato il
L’uso delle ortesi nella sclerosi multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Si definisce ortesi un presidio ortopedico che viene applicato direttamente a un segmento corporeo del paziente per vicariare un deficit funzionale o correggere una deformità anatomica. Pertanto, le ortesi si distinguono dalle protesi, presidi ortopedici che si applicano in sostituzione del segmento corporeo assente per agenesia o amputazione, e dagli ausili, che sono invece strumenti tecnici finalizzati a ridurre la disabilità, in relazione a specifiche attività funzionali che il paziente vuole realizzare in un determinato contesto per raggiungere definiti risultati.

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Un’ortesi non costituisce quindi un presidio proposto per compensare il deficit di una parte del corpo del paziente, ma diventa funzionale laddove il soggetto è capace di un’operazione di accettazione, integrazione, interiorizzazione, mentalizzazione, identificazione, estensione del proprio io, fino a comprendere quell’oggetto e a farne una parte integrante del proprio sé e come tale non più alienabile.

Sostanzialmente le finalità di un’ortesi possono essere di due tipi: morfologica e funzionale.

Le ortesi possono essere finalizzate a compiti di correzione o comunque di contenimento di una deformità oppure, contemporaneamente, finalizzate a facilitare una funzione. Ad esempio, le scarpe ortopediche con le relative correzioni, i plantari e le speronature, possono essere finalizzate al contenimento di deformità, quali il piatto-valgismo oppure la varo-supinazione dei piedi, e al tempo stesso possono avere anche un significato funzionale, in quanto garantiscono una maggiore stabilità nell’appoggio e quindi facilitano la statica e il cammino.

È quindi necessario chiedersi sempre qual è la finalità per cui si prescrive e poi si realizza un’ortesi.

Accanto a un’obbligatoria valutazione biomeccanica e cinesiologica occorre anche praticare una valutazione psicologica del paziente, perché questi possa facilmente accettare il presidio. Qualunque sia la finalità identificata va poi inserita sempre nell’ambito del progetto terapeutico complessivo.

Tale premessa comporta necessariamente da parte del riabilitatore un’analisi dei rapporti costi/benefici che l’adozione di un’ortesi comporta. L’adozione di un tutore coscia-gamba-piede o addirittura di un’ortesi tronco-coscia-gamba-piede deve trovare un’importante giustificazione in un miglioramento anatomico e funzionale tangibile, altrimenti l’impegno psicologico per il paziente e i suoi familiari, ed economico per il Servizio Sanitario Nazionale, sarebbe difficile da giustificare.

Possiamo cercare di capire perché un’ortesi possa essere accettata o rifiutata dal paziente analizzando che cosa possa rappresentare per il disabile, sia in termini negativi sia positivi.

Indubbiamente l’ortesi sottolinea il difetto e testimonia la differenza rispetto al soggetto normale; essa conduce spesso il paziente a somatizzare il difetto, inducendolo a pensare che la propria diversità non appartenga a lui come persona ma sia causata da quel segmento deficitario, con inevitabile riduzione dell’autostima.

Al di là di questi aspetti, facilmente superabili, esistono anche molti aspetti positivi, favorevoli all’uso delle ortesi.

Innanzitutto, le ortesi possono permettere lo sviluppo di una funzione, la ricostruzione di una competenza e la conservazione di un’abilità che altrimenti non risulterebbero possibili.

Le ortesi di per sé non creano e non sostituiscono alcuna funzione, ma permettono al soggetto di realizzarla, se questi possiede le risorse necessarie e la determinazione a farlo. Inoltre, permettono di confinare un difetto, consentendo di ritrovare e di valorizzare la parte più attiva e più positiva del sé legata alle risorse, senza sentirsi totalmente invaso dalla disabilità. Restaurando quanto possibile la forma della funzione, le ortesi migliorano l’immagine che gli altri si formano della disabilità.

Altro importante aspetto positivo è che l’ortesi migliora la resistenza muscolare e la performance contenendo i deficit; basti pensare per esempio a che cosa accade nell’equinismo, allorquando l’uso dell’ortesi riesce a compensare il deficit di attivazione muscolare dei dorsiflessori del piede.

Quindi, l’uso razionalizzato dell’ortesi può prevenire danni scheletrici secondari, che rappresentano la causa più frequente della perdita dei compensi.

Infine, non va dimenticato l’aspetto più percettivo dell’uso delle ortesi: esse forniscono, attraverso il canale percettivo, informazioni aggiuntive o riducono situazioni poco tollerabili, fornendo contenimento e quindi possibilità di riduzione al ricorso di altre forme di difesa, come l’aumento di spasticità.

Nell’ambito della sclerosi multipla il panorama ortesico è abbastanza vario e vede la frequente applicazione di ortesi definite AFO (ankle-foot orthosis), che hanno la funzione di assistere la fase di oscillazione del cammino e contemporaneamente di concedere una base più stabile durante le diverse fasi del ciclo del passo. Nel linguaggio quotidiano le AFO sono denominate “molle”, perché la struttura e le componenti costituenti l’ortesi conferiscono loro un meccanismo elastico, che si rende responsabile del controllo della caduta del piede durante la fase di oscillazione.

Quando il soggetto indossa l’AFO trasferisce la forza peso sul tutore all’interno della scarpa, mentre la parete rigida dell’ortesi trasferisce la forza di reazione al terreno contro la parete anteriore della tibia, durante la fase intermedia e finale dell’appoggio, controllando l’avanzamento della tibia. Con questo meccanismo la forza dell’AFO produce un momento di flessione plantare che si oppone alla tendenza della forza di reazione del terreno di dorsiflettere la caviglia. Questa interazione biomeccanica risulta in un potenziamento della fase di spinta. Inoltre, in base all’inclinazione dell’angolo gamba-piede è possibile sviluppare un momento flessorio al ginocchio. Tale situazione interferisce con la riduzione del momento estensorio, causata dalla debolezza dei muscoli della coscia, concedendo stabilità al cammino.

Le ortesi AFO trovano indicazioni specialmente nel caso di “piede cadente” quando cioè sussiste deficit di attività dei muscoli dorsiflessori del piede, per perdita della forza muscolare, incapacità di reclutamento (interessamento di un numero crescente di unità motorie in risposta all’aumento di intensità dello stimolo), errori di timing (epoca di comparsa del disturbo), prevalenza di schemi estensori con caratteristico strisciamento della punta al suolo, accorciamento del passo anteriore, eventuale utilizzo della reazione di placing (di piazzamento) per facilitare l’attivazione muscolare dei dorsiflessori.

La ricerca tecnologica nel campo delle ortesi ha come obiettivo quello di migliorare le caratteristiche di resistenza, leggerezza e igienicità per essere meglio tollerate dai pazienti. È

opportuno considerare le conseguenze relative a un uso non corretto delle AFO, complicanze che possono essere definite primarie e secondarie.

Si parla di complicanze primarie quando si spinge il paziente a usare l’ortesi che non è più necessaria o che non produce gli effetti attesi; le complicanze secondarie sono invece legate alla compressione dei tessuti.

Dal punto di vista normativo, la prescrizione dell’ortesi deve essere fatta rispettando il Decreto Ministeriale 27 agosto 1999, n°332, “Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale: modalità di erogazione e tariffe”. Questo decreto, meglio conosciuto come Nomenclatore Tariffario, contempla l’elenco degli ausili tecnici e delle protesi dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psiche e sensoriali, dipendenti da qualunque causa. Ogni ausilio riportato nell’elenco è descritto nei dettagli e identificato da un codice.

Le AFO sono descritte all’interno dell’elenco 1 del Nomenclatore che contiene dispositivi costruiti su misura e quelli di serie, la cui applicazione richiede modifiche e/o personalizzazione.

Nel corso degli anni il ruolo dell’ortesi è dunque cambiato: se in passato bastava che l’ortesi si adattasse al segmento anatomico cui era destinata, ora si richiede che sia idonea all’attività preminente per cui quel segmento viene utilizzato e al percorso terapeutico che il riabilitatore sta seguendo per migliorare l’abilità del paziente. N

el contempo è cambiata la responsabilità che il tecnico ortopedico ha rispetto all’ortesi, insieme al fisiatra, nel “realizzare una persona con le sue differenze anziché imporle la copiatura di una impossibile normalità”.

Se quindi il lavoro progettuale dell’ortesi viene svolto secondo scienza e coscienza, il cervello del paziente affetto da sclerosi multipla impara a modificare le strategie, a trasferire i compiti, a trasformare le funzioni e a usare la patologia come il cervello dell’individuo sano sa fare con la normalità.

Dr.ssa Michela Armando - Fisiatra

Letture consigliate

  • Cattaneo D, Marazzini F, Crippa A, et al. Do static or dynamic AFOs improve balance? Clin Rehabil 2002;16(8):894-9.
  • Chin R, Hsiao-Wecksler ET, Loth E, et al. A pneumatic power harvesting ankle-foot orthosis to prevent foot-droop. J Neuroeng Rehabil 2009;6:19.
  • Sheffler LR, Hennessey MT, Knutson JS, et al. Functional effect of an ankle foot orthosis on gait in multiple sclerosis. Am J Phys Med Rehabil 2008;87(1):26-32.
  • Sutliff MH, Naft JM, Stough DK, et al. Efficacy and safety of a hip flexion orthosis in ambulatory Multiple Sclerosis patiens. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(8):1611-7.