Trattamento sintomatico nella sclerosi multipla

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Trattamento sintomatico nella sclerosi multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC) ed è la prima causa di disabilità non traumatica nel giovane adulto. Epidemiologicamente ha una prevalenza di 50-200 casi su 100.000 persone [1-3].

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Nonostante i notevoli progressi terapeutici che hanno portato a un miglior controllo della malattia, soprattutto nella forma recidivante-remittente (RR), la maggior parte delle persone con sclerosi multipla ha sintomi tali che vanno a inficiare notevolmente sulla qualità della loro vita [4]. Questi sintomi includono la fatica, il dolore, la spasticità, disturbi dell’equilibrio e dell’andatura, la depressione del tono dell’umore, disfunzioni vescicali o problemi intestinali, disfunzione erettile.

Trattamento della fatica

L’80% dei pazienti con sclerosi multipla avverte “faticabilità” [5-9].La fisiopatologia della fatica nella sclerosi multipla non è completamente stata acclarata, ma sicuramente giocano un ruolo importante le citochine pro-infiammatorie, le lesioni assonali e le disfunzioni endocrine [10,11].In aggiunta, nei pazienti con fatica dovuta a sclerosi multipla sono stati ritrovati cambiamenti strutturali cerebrali come l’atrofia della corteccia sensitivo-motoria [12]. Uno studio ha evidenziato come l’Expanded Disability Status Scale (EDSS) permetta di predire la presenza della fatica in fase iniziale di malattia dopo circa un anno [12].Caldo e umidità sono fattori in grado di esacerbare sia la malattia sia la fatica [13-15].

Il trattamento farmacologico attualmente include l’utilizzo di:

  • amantadina, farmaco del quale non si conosce in modo specifico il meccanismo d’azione nel trattamento della fatica da sclerosi multipla, ma è noto che contribuisce al rilascio della dopamina e della norepinefrina nel cervello con debole antagonismo dei recettori dell’N-Metil-D-aspartato (NMDA);
  • modafinil, che si pensa agisca incrementando il livello di istamina a livello ipotalamico e il livello di dopamina extra-sinaptico;
  • stimolanti (amnfetamine), come pemolina e metilfenidato.

Due studi controllati randomizzati sono stati condotti su modafinil nella fatica indotta da sclerosi multipla. In uno studio di fase 2 su 72 pazienti con sclerosi multipla, modafinil a una dose di 200 mg/die ha portato a un significativo miglioramento della fatica, se comparato con placebo; tale risultato non si è verificato a un dosaggio di 400 mg/die [16].

In uno studio controllato randomizzato multicentrico, amantadina, pemolina e placebo sono stati comparati in 93 pazienti con faticabilità da sclerosi multipla ed è stato dimostrato che i pazienti trattati con amantadina hanno avuto una diminuzione significativa della fatica rispetto a pemolina e placebo, misurata tramite la scala MS-Fatigue Scale [17].

I trattamenti non farmacologici più utilizzati per migliorare la stanchezza nella sclerosi multipla sono la cooling-therapy, che consiste nell’applicare una tuta da raffreddamento per 45 minuti e per due volte al giorno, l’esercizio fisico aerobico e la terapia cognitivo-comportamentale.

Trattamento del dolore

La terapia sintomatica del dolore viene somministrata ad almeno un terzo dei pazienti con sclerosi multipla [18]. Il dolore associato alla sclerosi multipla viene classificato in 4 categorie: dolore neuropatico centrale continuo, dolore neuropatico centrale intermittente, dolore muscoloscheletrico e dolore non neuropatico [19].

Il dolore neuropatico centrale continuo viene descritto come una sensazione di bruciore, o dolore profondo e acuto, e si manifesta in circa il 40-50% dei pazienti. Uno studio ha dimostrato che non c’è correlazione tra il dolore nella sclerosi multipla e la localizzazione della lesione demielinizzante [20]. I farmaci antiepilettici come carbamazepina, lamotrigina, gabapentin, pregabalin, levetiracetam, gli antidepressivi triciclici, gli oppiodi, il baclofene intratecale e i cannabinoidi sono molto efficaci nel trattare questa tipologia di dolore. Parecchi studi hanno però dimostrato che l’utilizzo intermittente degli antiepilettici causa notevoli effetti collaterali [21].

Un’importante evidenza sul trattamento farmacologico del dolore centrale nella sclerosi multipla riguarda l’uso dei cannabinoidi. Uno studio a doppio cieco, controllato con placebo ha dimostrato una lieve diminuzione del dolore utilizzando il delta-9-tetraidrocannabinolo/dronabinolo orale (dose massima 10 mg/die) [22]; inoltre i cannabinoidi migliorano anche la spasticità associata alla malattia.

Il dolore neuropatico intermittente nei pazienti con sclerosi multipla si presenta di solito nella forma di nevralgia del trigemino. Alcuni studi non randomizzati hanno dimostrato che il trattamento più efficace in questa forma di dolore è rappresentato dagli anticonvulsivanti come topiramato, gabapentin, lamotrigina e carbamazepina. Solamente in casi refrattari al trattamento farmacologico si potrebbe ricorrere a terapie chirurgiche come la decompressione microvascolare e il palloncino percutaneo a compressione [23]..

Il dolore muscoloscheletrico nella sclerosi multipla è di solito correlato a spasmi tonici dolorosi che avvengono nel contesto della spasticità o dell’immobilità che colpiscono il paziente; questi spasmi si presentano soprattutto durante la notte e interessano gli arti inferiori e potrebbero essere provocati da stimoli sensoriali. Il trattamento deve essere orientato alla risoluzione della spasticità.

Trattamento della spasticità

La spasticità è presente nel 60% dei pazienti con sclerosi multipla. Si può manifestare come disturbo della deambulazione e interessa prevalentemente gli arti inferiori. La causa della spasticità è legata alle lesioni demielinizzanti e alla degenerazione assonale che portano a una disfunzione dei motoneuroni superiori.

L’esercizio fisico e lo stretching possono essere utili nel controllare una lieve spasticità, ma per forme moderate o gravi è necessario un trattamento farmacologico. I farmaci più utilizzati sono baclofene, gabapentin, le benzodiazepine (BDZ) che agiscono potenziando il sistema GABAergico, gli alfa2-agonisti come tizanidina, e un rilassante muscolare come dantrolene. Il maggior beneficio è stato riscontrato utilizzando tizanidina alla dose di 24 mg/die e baclofene alla dose di 60 mg/die [24].

In uno studio controllato con placebo è stato riscontrato un miglioramento della spasticità senza peggioramento della concentrazione nei pazienti trattati con gabapentin [25].

Un ulteriore e più recente trattamento della spasticità riguarda l’utilizzo dei cannabinoidi. Il delta-9-tetraidrocannabinolo/cannabidiolo(D-9-THC/CBD) in formulazione spray oromucosale è disponibile in numerose nazioni per il trattamento della spasticità in pazienti con sclerosi multipla che non rispondono ad altri trattamenti ed è solitamente un farmaco ben tollerato. I cannabinoidi agiscono su specifici recettori (CB1) presenti nel SNC ed essendo assorbiti molto rapidamente il loro effetto si esplica in maniera altrettanto rapida. In un vasto studio randomizzato controllato, comparando il delta-9-tetraidrocannabinolo con placebo, è stato dimostrato un miglioramento della spasticità del 61% nel gruppo di pazienti trattati con D-9-THC rispetto al 45% dei pazienti del gruppo placebo [26]. È importante sottolineare la cautela riguardo gli effetti a lungo termine dei cannabinoidi sulle capacità cognitive e sul comportamento dei pazienti trattati [27]. Per questa ragione è fondamentale cercare, sin dall’inizio della terapia, il dosaggio ottimale per minimizzare i potenziali effetti avversi.

Per quanto riguarda il trattamento della spasticità correlata a lesioni midollari, il farmaco più efficace è sicuramente baclofene intratecale. Uno studio retrospettivo svolto su 64 pazienti ha infatti dimostrato un netto miglioramento della spasticità severa in pazienti non ambulatoriali trattati con baclofene [28].

Trattamento della depressione

La depressione si verifica in circa il 50% dei pazienti con sclerosi multipla e può avere un notevole impatto sulle funzioni cognitive, sull’aderenza alla terapia e sulla qualità della vita [29].Parecchi studi a riguardo hanno dimostrato che si hanno miglioramenti trattando i pazienti con fluvoxamina (200 mg), sertralina e fluoxetina. Risultati molto promettenti si stanno avendo anche con la terapia cognitivo-comportamentale e in uno studio si è visto che ha la stessa efficacia della sertralina.

Trattamento delle disfunzioni vescicali

Oltre metà dei pazienti con sclerosi multipla riscontra delle disfunzioni vescicali a causa di danni del sistema nervoso autonomo (SNA). Il paziente riferisce una maggiore frequenza e un’urgenza nella minzione, ritenzione urinaria o ambedue le cose a causa della mancata coordinazione tra il muscolo detrusore e lo sfintere della vescica. Se questi problemi non vengono trattati, potremo avere come complicazioni infezioni delle vie urinarie, urolitiasi, idronefrosi e infine danno renale.

Il trattamento non farmacologico prevede il rinforzo del pavimento pelvico tramite specifici esercizi, il biofeedback elettromiografico e la stimolazione elettrica neuromuscolare.Uno studio ha dimostrato un effettivo miglioramento della qualità della vita in pazienti con incontinenza urinaria trattati con un programma individualizzato di riabilitazione vescicale [30].

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, gli anticolinergici sono sicuramente i farmaci più utilizzati, infatti migliorano sia l’incontinenza sia la frequenza e l’urgenza nella minzione. Questi farmaci però presentano effetti collaterali come secchezza delle fauci, costipazione e nausea che portano a un’interruzione della terapia; difatti poco più del 30% dei pazienti con sclerosi multipla prosegue questo trattamento oltre i 6 mesi [31]. Un altro farmaco che ha un effetto positivo sulla urge incontinence è la desmopressina, utilizzata soprattutto se il paziente deve effettuare un viaggio essendo efficace per circa 6 ore dopo l’assunzione [32].

Trattamento delle disfunzioni sessuali

Le disfunzioni sessuali sono molto comuni nei pazienti con sclerosi multipla, anche se spesso i pazienti sono restii a parlarne con il proprio neurologo. Le donne soffrono principalmente di calo della libido mentre negli uomini è più frequente la disfunzione erettile. Considerato che le terapie con anticonvulsivanti, antidepressivi e anticolinergici possono peggiorare le disfunzioni sessuali, per prima cosa bisognerebbe, ove possibile, aggiustare la dose di questi farmaci; successivamente si potrebbe trattare i pazienti con sildenafil, un inibitore delle fosfodiesterasi (PDE) che in uno studio randomizzato controllato con placebo ha dimostrato notevoli miglioramenti in pazienti di sesso maschile [33].

Trattamento dei disturbi dell’andatura e dell’equilibrio

Numerosi studi hanno dimostrato che circa metà dei pazienti con sclerosi multipla va incontro a cadute [34]; il 79% di questi pazienti avrà cadute ricorrenti [34]. I fattori di rischio sono rappresentati dall’età avanzata e dalla maggiore disabilità. Per quanto riguarda l’equilibrio, è stato visto che esercizi come quelli praticati nel kickboxing potrebbero apportare benefici. Uno studio pilota open-label su pazienti con moderata disabilità ha dimostrato un miglioramento sulla velocità di camminata dopo 5 settimane di kickboxing [35]. Dal punto di vista farmacologico la Food and Drug Administration( FDA) ha approvato la 4-aminopiridina come trattamento per migliorare la velocità della camminata; questo farmaco è stato comparato con placebo in uno studio randomizzato a doppio cieco e ha dimostrato una discreta efficacia [36].

Conclusioni

I pazienti con sclerosi multipla soffrono di vari sintomi disabilitanti, come fatica, depressione, dolore, disfunzioni sessuali o vescicali, spasticità, difficoltà nell’equilibrio e nella marcia. Sono stati studiati molti trattamenti e alcuni hanno dimostrato una buona efficacia nel controllare questi sintomi, permettendo così un miglioramento importante nella qualità della vita di questi pazienti.

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