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Trattamento della cefalea nelle persone con sclerosi multipla

Parere degli esperti

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Trattamento della cefalea nelle persone con sclerosi multipla
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La terapia della cefalea prevede l'impiego di farmaci per l'attacco e di farmaci per la profilassi.

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Farmaci per l'attacco

  • Triptani
  • FANS
  • Analgesici minori

Farmaci per la profilassi

  • Beta-bloccanti
  • Calcio-antagonisti
  • Antidepressivi
  • Stabilizzatori dell'umore
  • Antiepilettici

Farmaci per l'attacco emicranico

Triptani

I farmaci impiegati sono sumatriptan (il capostipite), rizatriptan, zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, frovatriptan e naratriptan.

Sono agonisti selettivi dei recettori 5HT1D della serotonina. Il recettore 5HT1D è stato individuato prevalentemente a livello dei vasi cerebrali e media la vasocostrizione. Studi sull'animale hanno dimostrato che i triptani agiscono costringendo selettivamente le arterie carotidee senza modificare il flusso ematico cerebrale. Il circolo carotideo irrora strutture extra- e intracraniche come le meningi e si ritiene che la dilatazione di questi vasi e/o la formazione di edema sia alla base del meccanismo patogenetico dell'emicrania nell'uomo.

Inoltre l’evidenza sperimentale, dagli studi nell’animale, suggerisce che sumatriptan possa inibire l’attività del nervo trigemino. Entrambe queste azioni (vasocostrizione cranica e inibizione del nervo trigemino) possono contribuire all’azione antiemicranica di sumatriptan nell’uomo.

I triptani non devono essere somministrati a pazienti con anamnesi positiva per infarto miocardico o che presentano cardiopatia ischemica, vasospasmo coronarico (angina di Prinzmetal), vasculopatie periferiche o segni o sintomi riconducibili a cardiopatia ischemica. Non devono essere somministrati a pazienti con pregressa patologia cerebrovascolare (ictus ischemico, emorragico o attacchi ischemici transitori – TIA). Sono controindicati nei pazienti con ipertensione moderata e grave nonché con ipertensione lieve non controllata. Non devono inoltre essere somministrati a pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica.

FANS

Quelli maggiormente impiegati sono indometacina, ibuprofene, ketoprofene, diclofenac, naproxene, nimesulide, acido acetilsalicilico.

Risultano controindicati in pazienti con diatesi emorragica, ulcera peptica/gastropatia, insufficienza renale o epatica, scompenso cardiaco.

Analgesici minori

Soprattutto paracetamolo e metimazolo. Questi farmaci sono impiegati nel trattamento sintomatico delle varie forme di emicrania.  Le ultime due classi sono anche indicate per la cefalea di tipo tensivo.

Il paziente deve essere reso edotto che l'uso frequente del farmaco sintomatico può favorire la cronicizzazione della cefalea e che tale pericolo può essere scongiurato dal ricorso alla terapia di profilassi, quando indicata.

Farmaci per l'attacco di cefalea a grappolo

Triptani

Sumatriptan 6 mg sc (può essere ripetuto due volte nelle 24 ore). Inizia ad agire dopo 2-5 minuti e la maggior parte dei pazienti è libera da crisi dopo 15 minuti. Da non somministrare in pazienti cardio-coronaropatici e/o gravemente ipertesi. All'inizio e alla fine del grappolo, quando le crisi sono meno intense, possono risultare efficaci anche sumatriptan 20 mg spray nasale e zolmitriptan 6 mg spray nasale. Circa il 50% dei pazienti è libero da crisi in 30 minuti.

Ossigenoterapia 100%

O2 10-12 litri/min per circa 15 minuti. Il 60-70% dei pazienti è libero da crisi in circa mezz'ora.

Terapia steroidea endovena

Nei casi più gravi può essere indicata la terapia con metilprednisolone ev alla posologia di 500-1000 mg/die, per 5 giorni consecutivi, seguita eventualmente da prednisone per os a dosaggio scalare.

Farmaci per la profilassi dell'emicrania

Hanno lo scopo di ridurre frequenza, intensità e durata delle crisi emicraniche.

La profilassi è indicata, secondo le linee guida, quando il numero delle crisi è superiore a 4 episodi al mese o anche per un numero inferiore qualora il dolore risulti particolarmente disabilitante.

È possibile dare indicazione alla terapia sintomatica anche fino a 5-6 episodi per mese purché non particolarmente severi e ben responsivi al sintomatico.

Prima di prescrivere una terapia di profilassi bisogna valutare la presenza di eventuali fattori scatenanti o aggravanti la cui eliminazione potrebbe già di per sé avere impatto su frequenza e intensità delle crisi.

Inoltre, è necessario riconoscere correttamente l‘eventuale presenza di comorbilità al fine di scegliere un farmaco di profilassi che possa essere di utilità anche per la comorbilità stessa o, per lo meno, non peggiorarla. Per fare un esempio, a un paziente con asma bronchiale non si prescriverà come profilassi un beta-bloccante, che potrebbe risultare invece una prescrizione molto congrua in un paziente iperteso. Altrettanto evidentemente in un paziente anche depresso o epilettico risulterà molto indicata la prescrizione rispettivamente di un antidepressivo o di un antiepilettico ai fini della profilassi antiemicranica. In tutti i casi la titolazione deve essere lenta per avere meno eventi avversi e quindi una migliore compliance.

La terapia va protratta per almeno tre mesi prima di giudicarla eventualmente inefficace. La durata della stessa dipende dal singolo caso, potendo protrarsi anche per più mesi.

Qualora con una classe di farmaci non si ottenga risultato bisogna passare a un'altra ed eventualmente a un'altra ancora, fino alla associazione di due o più farmaci nei casi più severi. Nella maggior parte dei casi, così operando, si ottengono buoni se non ottimi risultati clinici. I risultati positivi ottenuti spesso però sono temporanei. Il periodo di benessere senza farmaci di profilassi non è a priori quantificabile. Il paziente deve essere avvertito che lo scopo della terapia non è quello di ottenere la guarigione definitiva (questa è legata all'evoluzione naturale delle cefalee primarie), ma di arrivare al minor numero di attacchi possibile.

I farmaci di profilassi comprendono:

  • Beta-bloccanti: soprattutto propranololo e metoprololo. Farmaci da preferire in pazienti con ipertensione arteriosa o tachicardia. Sono invece controindicati in soggetti asmatici, diabetici, con cardiopatia congestizia, blocco atrio-ventricolare, malattia vascolare periferica, depressione, sindrome di raynaud. Possono dare faticabilità.
  • Calcio-antagonisti: flunarizina, cinnarizina. Indicati in presenza di ansia e insonnia. Sono controindicati in pazienti depressi o con storia di depressione pregressa, in pazienti affetti da malattia di Parkinson o altri disturbi extrapiramidali. Possono dare sonnolenza, astenia e incremento ponderale.
  • Antidepressivi
  • Triciclici: soprattutto amitriptilina, particolarmente indicata in pazienti con ansia, depressione o concomitante cefalea di tipo tensivo. È controindicata in pazienti con glaucoma, ipertrofia prostatica, epilessia, aritmie cardiache. Può dare sedazione e secchezza delle fauci.
  • SSRI: soprattutto in comorbilità (depressione).
  • Antiepilettici: indicati in pazienti con comorbilità epilettica, in particolare topiramato. Controindicato in pazienti con insufficienza epatica, insufficienza renale, glaucoma o calcolosi renale. Può dare parestesie, disturbi della memoria, anomie, astenia, alterazione del gusto, dimagramento e depressione.
  • Altri farmaci impiegati sono valproato di sodio (soprattutto) e lamotrigina, per i quali però, in Italia, non c'è indicazione ministeriale.