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Terapie di prima linea per la sclerosi multipla al tempo del Coronavirus

Parere degli esperti |time pubblicato il
Terapie di prima linea per la sclerosi multipla al tempo del Coronavirus

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La recente e rapida diffusione della pandemia generata da un nuovo ceppo di Coronavirus (COVID-19, microrganismo delle dimensioni di 120-130 nanometri in grado di provocare un’infezione del tratto respiratorio, talora anche di grave entità) ha portato alla necessità di provvedimenti sanitari eccezionali dapprima in Cina, quindi nel nostro Paese e successivamente in gran parte delle nazioni europee e degli altri continenti. Giorno per giorno le notizie sui numeri dei soggetti infetti cresce, di conseguenza le misure di protezione vengono modificate e adattate all’espansione dell’infezione stessa. In virtù di questa condizione in continuo divenire, risulta quindi prioritario fornire indicazioni adeguate a quei gruppi di soggetti particolarmente fragili (nello specifico malati e loro familiari) che vivono con particolare preoccupazione e angoscia l’attuale situazione.

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Per far fronte a questo generale e comprensibile stato di allarme (derivato inizialmente anche da notizie contraddittorie e non sempre generate da fonti attendibili) è fondamentale da parte di chi si occupa di Sanità (Istituzioni ma anche specialisti nel caso di comunicazione a pazienti affetti da sclerosi multipla) diffondere una conoscenza sufficiente e attuale sia dei fatti sia degli aspetti tecnico-scientifici del problema, sottolineando la fiducia nelle istituzioni e ribadendo la consapevolezza di una operatività che si è fin da subito mossa per utilizzare nei limiti del possibile le misure di protezione più specifiche e mirate nell’ambito sanitario.

Si sta venendo a creare quello che l’Organizzazione Mondiale della Sanità aveva segnalato già nel 2019, mettendo le grandi epidemie influenzali come una delle 10 più grandi sfide da affrontare. Veniva puntualizzato che sarebbe stato necessario prepararsi a una nuova emergenza sanitaria (che allora si diceva imprevedibile nelle tempistiche) di tipo infettivologico.

In queste settimane, ciò che è emerso nel rapportarsi quotidianamente con i pazienti si può riassumere in alcuni brevi punti. Inizialmente si è sviluppata una prima fase di reazione istintiva, legata principalmente alla paura di un’entità patologica nuova, invisibile e imprevedibile, che è sopraggiunta all’improvviso nelle vite sia degli ammalati sia dei sanitari, facendo emergere la percezione psicologica di perdita di controllo.

Successivamente si è sviluppato il senso di adattamento a una nuova quotidianità alla quale ci si è dovuti abituare gradualmente, mettendo in discussione molte delle certezze consolidate (spostamenti, contatti con altre persone, precauzioni).

Infine è emerso il senso di solidarietà e di unione: nel vivere l’emergenza risulta più facile che, cadendo alcune barriere di tipo emotivo, si ritrovi nella popolazione una più ampia disponibilità a riconoscere le difficoltà degli altri e a partecipare in modo propositivo e responsabile alla condivisione del problema.

La comunità scientifica ha avuto la necessità di creare una unità di intenti, condividendo prima di tutto le conoscenze con rapidità e promuovendo poi sia la volontà che la capacità di informare i pazienti e i familiari degli stessi con chiarezza e serietà.

Il Gruppo di studio Sclerosi Multipla della Società Italiana di Neurologia e l’Associazione Italiana Sclerosi Multipla hanno da poco già messo in rete un documento che, pur nella differenza di tassi di infezione e della percezione del rischio nelle diverse aree geografiche italiane in base alla prevalenza e all’incidenza del contagio, ha cercato di fornire gli elementi più semplici per una gestione il più possibile uniforme dell’attuale situazione di disagio da parte dei malati e dei sanitari competenti.

Riguardo i comportamenti generali, considerati i pazienti affetti da sclerosi multipla come particolarmente “fragili”, è ribadito il suggerimento di evitare i contatti con soggetti all’esterno della propria abitazione, mantenendo il rapporto con il proprio neurologo o con il centro di sclerosi multipla via telefono o via mail ed evitando di recarsi di persona se non per un sospetto di reale attacco clinico (ricaduta di malattia) o per insorgenza di eventi avversi gravi. Queste indicazioni andrebbero estese, per quanto possibile, anche ai familiari.

Riguardo invece le terapie, mancando al momento dati epidemiologici che dimostrino un particolare decorso della patologia indotta dal COVID-19 nei pazienti affetti da sclerosi multipla, l’indicazione rimane quella (per quanto riguarda le terapie di prima linea) di proseguire con le cure in atto allo scopo di evitare una possibile riattivazione infiammatoria. In definitiva, i soggetti in cura con interferone, copolimero, teriflunomide e dimetil-fumarato devono proseguire la terapia in corso. Lo stesso suggerimento viene dato anche ai pazienti in cura con fingolimod e natalizumab. Altro è quanto suggerito per chi ha in atto terapie in grado di ridurre il numero dei linfociti (terapie depletive). In questi casi, viene suggerito il posticipo temporaneo dell’inizio delle stesse o dei ritrattamenti nei soggetti già in cura.

Il ritiro del farmaco presso i vari Centri è in questo momento gestito secondo le indicazioni regionali.

In alcune regioni del nord Italia, è divenuta necessaria una riduzione se non una sospensione dell’attività ambulatoriale per limitare l’eventuale contatto infettivo su persone con maggiore fragilità. In presenza di restrizione agli accessi ambulatoriali viene suggerito l’ingresso limitato al Centro stesso. In questo caso, l’eventuale visione di esami del sangue di controllo è preferibilmente fatta dal medico tramite posta elettronica, e la distribuzione del farmaco può essere temporaneamente affidata a un parente (nel caso il paziente, precedentemente contattato telefonicamente, segnali di non avere avuto variazioni cliniche sostanziali dalla precedente valutazione). Se il Centro accoglie anche persone da altre Regioni, per evitare lo spostamento da aree a minor rischio ad altre a eventuale maggior rischio di contagio, è suggerita la preparazione di un piano terapeutico temporaneo (da inviare al paziente), che permetta la distribuzione del farmaco nella provincia di residenza in considerazione dell’emergenza sanitaria in atto.

Se il paziente dovesse manifestare sintomi compatibili con una possibile infezione da COVID-19, o nel caso sia risultato positivo al test, si suggerisce di discutere le terapie con il proprio neurologo, essendo le valutazioni da trarre del tutto individualizzate e personalizzate.

Al momento non sono note eventuali specifiche differenze tra i farmaci di prima linea relativamente alla loro capacità (legata alla intrinseca attività sul sistema immunitario) di creare condizioni più o meno favorevoli alla diffusione del virus. Viene però suggerito, per i pazienti in terapia con dimetil-fumarato o teriflunomide, di mantenere un isolamento se viventi in una comunità ove è in corso una diffusione rapida del Coronavirus.

Un cenno particolare va dato a una specifica classe farmacologica, quella degli interferoni. Gli interferoni sono stati descritti nel 1957 come una classe eterogenea di glicoproteine aventi un’elevata attività antivirale. Sono prodotti dalle cellule nucleate umane come risposta a infezioni virali o microbiche. Gli interferoni sono suddivisi in tre classi, denominate tipo I, II e III sulla base dei recettori situati sulla superficie delle membrane cellulari. Grazie alla loro capacità di modulare le risposte immunitarie e di essere una delle prime linee di difesa verso agenti patogeni, sono stati considerati nell’ambito della cura di malattie disimmuni e opzione terapeutica nel trattamento di alcune infezioni virali [1]. Gli interferoni I sono infatti in grado di limitare la replicazione virale producendo una riduzione nel passaggio da cellula a cellula del microrganismo. Attraverso alcuni meccanismi di attivazione enzimatica, gli interferoni I sono in grado di mediare la degradazione dell’RNA virale, di bloccare la traduzione dell’RNA virale, di limitare il rilascio delle particelle virali e di confinare e localizzare l’infezione agendo anche su meccanismi di apoptosi per eliminare le cellule infettate dal virus stesso. Inoltre, gli interferoni I sono in grado di limitare l’infezione virale modulando il sistema immunitario attivando i linfociti natural killer per incrementare la loro citotossicità allo scopo di eliminare le cellule infette, favorendo anche l’attivazione della risposta immune adattativa (facilitando la differenziazione delle cellule CD4 in linfociti sia Th1 sia Th2) [2,3]). Tutti questi effetti intrinseci ed estrinseci sono in grado di preparare il sistema immunitario del soggetto a predisporre una risposta effettiva contro i patogeni intracellulari.

Nei pazienti affetti da sclerosi multipla si è evidenziato come la terapia con interferone beta migliori l’immunoregolazione verso le cellule effettrici T autoaggressive [4].

Saranno solo i risultati di estesi studi epidemiologici (nazionali e internazionali) a permettere di capire il reale tasso di contagio nell’ambito di gruppi particolari di soggetti (ad esempio pazienti con precedenti patologie, e nello specifico con sclerosi multipla). In tal senso, una volta terminata l’emergenza, potrà essere possibile definire se, nei pazienti infettati dal COVID-19, particolari condizioni quali l’essere in terapia con alcuni farmaci di prima o di seconda linea (immunomodulanti o immunosoppressori), il livello di globuli bianchi e linfociti (e in particolare di alcune sottopopolazioni come CD4 e CD8) o altre variabili cliniche avranno condizionato un andamento più o meno grave del contagio e della malattia.

In questo momento di piena crisi sanitaria, le raccomandazioni per il futuro (che derivano purtroppo anche da questa esperienza attuale) sono soprattutto quelle di investire nella ricerca in modo più sistematico e non solo nei momenti di emergenza. Ciò allo scopo di poter disporre di contromisure il più possibile già studiate, pianificate e preparate per affrontare eventuali altre situazioni di tale portata mondiale.

Dott. Bruno Colombo - Centro Sclerosi Multipla, Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele, Milano; Responsabile unità Cefalee e Algie facciali, Dip. di Neurologia, Neurofis. Clinica e Neuroriabilitaz., IRCCS San Raffaele, Milano

Bibliografia

  1. Bhat H, Lang KS, Hardt C, Lang J. Interferon in the CNS. Neurosignals 2019;27(S1):44-53.
  2. Vidya MK, Kumar VG, Sejian V, et al. Toll-like receptors: significance, ligands, signaling pathways, and functions in mammals. Int Rev Immunol 2018;37:20-36.
  3. Haller O, Arnheiter H, Lindenmann J, Gresser I. Host gene influences sensitivity to interferon action selectively for influenza virus. Nature 1980;283:660-2.
  4. Trinschek B, Luessi F, Gross CC, et al. Interferon-beta therapy of multiple sclerosis patients improves the responsiveness of T cells for immune suppression by regulatory T cells. Int J Mol Sci 2015;16(7):16330-46.