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Spasticità nella sclerosi multipla: clinica, valutazione e trattamento

Parere degli esperti

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Spasticità nella sclerosi multipla: clinica, valutazione e trattamento
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Il tono muscolare può essere definito come la resistenza muscolare sviluppatasi in un distretto articolare quando lo si mobilizza passivamente in un soggetto rilassato [1]. Questa è la classica definizione clinica di tono muscolare, sebbene non sia universalmente accettata. I fisiologi, in particolare, usano la parola “tono” in modo differente, per definire uno stato di tensione muscolare o di continua attività muscolare. Nella pratica, il clinico (neurologo, fisiatra, fisioterapista) di solito valuta il tono muscolare in uno dei due modi suddetti: può mobilizzare un determinato distretto articolare a paziente rilassato e ne definisce il tono muscolare sulla base di quanta forza deve mettere per superare la resistenza offerta dall’articolazione esaminata; oppure osserva come un arto risponde quando viene mobilizzato velocemente (maggiore resistenza corrisponde a maggior tono muscolare). La resistenza muscolare così definita risulta dalla combinazione di rigidità articolare passiva, più un certo grado di trasformazione dei tessuti molli costituenti il distretto articolare d’interesse, e la tensione muscolare attiva, specialmente quella legata alla contrazione del riflesso di stiramento [2]. La rigidità passiva è dipendente dalle proprietà visco-elastiche dei tessuti e varia con l’età e altri parametri fisiologici (temperatura degli arti, precedente esercizio fisico). Il contributo della contrazione del riflesso da stiramento attivo a tutto il tono muscolare varia considerevolmente, persino nei soggetti normali, e risulta particolarmente influenzato dall’età, dallo stato emotivo e dalla sede di valutazione del distretto articolare, prossimale o distale. La diagnosi di ipotono, ipertono e spasticità è basata sull'attenta e accurata valutazione di ciascuno dei vari fattori sopra considerati. La valutazione del tono muscolare rappresenta una parte importante e valoriale dell’esame clinico e permette utili deduzioni sullo stato generale del sistema nervoso.

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Dal punto di vista clinico, il tono muscolare può essere eccessivamente aumentato (ipertono) o eccessivamente ridotto (ipotono). L’ipertono o l’ipotono possono derivare da variazioni della rigidità articolare, da modificazioni strutturali dei tessuti molli che costituiscono l’articolazione oppure da modificazioni funzionali delle contrazioni muscolari attive. Gran parte della ricerca scientifica di clinici e neurofisiologi si è principalmente incentrata sull’ultimo meccanismo: cosa regola la contrazione muscolare attiva e la contrazione muscolare secondaria al riflesso da stiramento. Un certo interesse è stato mostrato sulle modificazioni strutturali dei tessuti molli peri- e iuxta-articolari.

Spasticità

Può essere definita un incremento velocità-dipendente della resistenza offerta dal muscolo quando viene stirato passivamente, spesso associata ad aumento esagerato dei riflessi osteotendinei [1].

La spasticità è quindi riconosciuta clinicamente da:

  1. specifici pattern (ben distinti gruppi muscolari)
  2. aumentata risposta del muscolo al riflesso da stiramento
  3. associazione di aumento esagerato dei riflessi osteotendinei.

La spasticità colpisce preminentemente i muscoli antigravitari, cioè i flessori degli arti superiori e gli estensori agli arti inferiori. Quale risultato di questa condizione, i muscoli spastici dell’arto superiore tendono a determinare una postura flessa e pronata, mentre i muscoli spastici dell’arto inferiore determinano l’acquisizione di una postura estesa e addotta, caratteristica di un lato colpito, come nel caso di ictus cerebrale o altra “noxa” di patologia del sistema nervoso centrale (trauma cranico, sclerosi multipla ecc.). Tuttavia, la spasticità non è sempre associata a questo genere di postura. La postura adottata da ciascun paziente dipende invero dal sito di lesione neurologica (emisfero cerebrale, tronco encefalico, midollo spinale) o dalla combinazione di diverse lesioni in diversi punti del sistema nervoso centrale. Dipende inoltre da altri elementi propri della patologia del paziente (ad esempio vescica neurologica) o dalla globale postura obbligata (supino, seduto ecc.).

Lo stiramento di un muscolo spastico determina in genere un aumento spropositato della contrazione riflessa. Più velocemente l’esaminatore mobilizza l’arto di un paziente con spasticità, più elevato è l’aumento di tono muscolare. Infatti la resistenza al movimento può crescere fino al punto da arrestare ogni movimento e determinare il blocco dell’arto interessato. Se si continua a flettere l’arto superiore o a estendere l’arto inferiore, si può osservare in queste condizioni la rapida scomparsa della resistenza, solitamente definita come riflesso miotatico inverso o del “coltello a serramanico”. In alcune situazioni, le contrazioni ritmiche sostenute possono essere generate se il muscolo viene stirato velocemente e la tensione muscolare mantenuta. Le contrazioni ritmiche, di solito a frequenza di 5-7 Hertz, vengono definite dal termine “clono”. Il clono è solitamente reperibile all’articolazione tibio-tarsica quando il piede viene dorsiflesso. Può essere osservato al ginocchio (clono patellare) e più raramente in altre parti del corpo.

L’aumento patologico e spropositato dei riflessi osteotendinei tipicamente associato alla spasticità rappresenta un’ulteriore evidenza dell’aumento della risposta del muscolo al riflesso da stiramento. I meccanismi fisiopatologici coinvolti nella risposta agli stiramenti rapidi e fasici differiscono in larga parte da quelli coinvolti nella risposta agli stiramenti più lenti e ampi. I riflessi osteotendinei abnormemente esagerati possono diffondere e irradiare ad altri distretti muscolari. Così lo stiramento del tendine achilleo non solo evoca una brusca dorsiflessione della tibio-tarsica ma potrà produrre anche una contrazione riflessa nei muscoli prossimali dell’arto inferiore, quali gli adduttori, il quadricipite e i muscoli biarticolari (bicipite femorale, semitendinoso, semimembranoso).