Sonno e sclerosi multipla

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Sonno e sclerosi multipla

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Il sonno viene definito: “uno stato neuro-comportamentale ricorrente e reversibile di disimpegno percettivo e mancanza di risposta nei confronti dell’ambiente” [1]; è un fenomeno fisiologico, stabile e con frequenza circadiana: ogni giorno infatti, ciascun essere umano sperimenta questa profonda alterazione dello stato di coscienza e, generalmente, trascorre circa un terzo della propria vita dormendo [2].

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Lo studio del sonno e delle sue caratteristiche ha da sempre suscitato grande interesse tra gli studiosi nel corso dei secoli; a metà del 1900, si iniziò a comprende l’esistenza di due tipi di sonno differenti tra loro, non solo per le caratteristiche dell’attività cerebrale, ma anche in relazione ad altre funzioni dell’organismo: il sonno REM (Rapid Eye Movements – movimenti rapidi degli occhi) e il sonno NREM (non REM) [3]. Nell’uomo il sonno e la veglia sono modulati da molteplici strutture cerebrali tra loro interconnesse; alcune di queste aree sono responsabili della coordinazione dei ritmi circadiani e della produzione di melatonina, ormone centrale nella regolazione del ritmo sonno-veglia. Il sonno è inoltre influenzato da numerosi meccanismi biochimici e agenti neurochimici quali, ad esempio, le citochine e l’ormone della crescita [4]. Nonostante le numerose conoscenze attuali circa la fisiologia e i processi che regolano il sonno, è tutt’oggi complesso definire un pattern di riposo “normale”, soprattutto per quel che riguarda la sua durata che può variare da persona a persona, da notte a notte e in base all’età di vita; generalmente, gli adulti sani hanno un tempo totale di sonno compreso tra le sette e le nove ore [5].

Sulla base di quanto appena esposto, emerge la grande complessità di un fenomeno quotidiano al quale, spesso, non viene prestata la dovuta attenzione. Il sonno, infatti, riveste un ruolo fondamentale per l’organismo ed è indispensabile per un adeguato benessere fisico, mentale ed emotivo [6], soprattutto per le persone affette da una patologia cronica. Inoltre, gli individui che soffrono di disturbi del sonno hanno un rischio aumentato di sviluppare patologie cardiache, diabete e obesità, condizioni che possono un avere un notevole impatto negativo sulla salute a lungo termine [7,8]. I dati in letteratura evidenziano come il 50% della popolazione generale sia affetta da uno o più problemi legati al sonno quali, ad esempio, difficoltà di addormentamento, risvegli notturni e difficoltà a rimanere svegli [9]. L’alto tasso di prevalenza di tali problematiche suggerisce che anche le persone con sclerosi multipla (SM) soffrano di disturbi del sonno come gran parte della popolazione generale [10]. È davvero così? Come dormono le persone con sclerosi multipla?

Una recente revisione della letteratura scientifica [11] ha evidenziato come i disturbi del sonno siano molto comuni tra persone con diagnosi di sclerosi multipla: la loro prevalenza è infatti stimata tra il 42 e il 65%. Ad oggi, nonostante la sclerosi multipla sia una delle patologie neurologiche maggiormente studiate, tali problematiche sono spesso non riconosciute e non adeguatamente investigate nella pratica clinica, tanto che Steven D. Brass e colleghi (2014) le definiscono una “epidemia nascosta” [12]. Più della metà dei pazienti con sclerosi multipla viene classificata “poor sleeper” (lett. “poveri dormitori”) e riporta soggettivamente una ridotta qualità del sonno, con conseguente impatto negativo sulla salute generale e sulla qualità di vita [13,14]. Non solo, alcuni studi effettuati utilizzando come strumento di indagine la polisonnografia (esame che consente di studiare in modo obiettivo il sonno attraverso la registrazione delle diverse variabili fisiologiche implicate durante le fasi NREM e REM) hanno evidenziato come i pazienti con sclerosi multipla presentino alterazioni sia a livello di macro- che di micro-struttura del sonno, con un gran numero di risvegli notturni, un tempo elevato di veglia dopo l’addormentamento, una ridotta efficienza di sonno (rapporto tra il tempo di sonno totale e il tempo che la persona trascorre a letto), e un aumentato numero di indice di arousal (stato generale di attivazione e reattività del sistema nervoso a stimoli interni o esterni, osservabile all’elettroencefalogramma) [15,16].

Gli effetti di un sonno di scarsa qualità diventano ben evidenti nella vita quotidiana grazie alla comparsa di tutti o alcuni dei seguenti sintomi: eccessiva sonnolenza diurna, difficoltà cognitive, fluttuazioni dell’umore, così come comportamenti non adeguati che possono comportare conseguenze negative nella vita relazionale [17]. Nella sclerosi multipla, una scarsa qualità di sonno è stata inoltre associata a una riduzione del funzionamento fisico, del benessere psicologico, delle abilità di cura personale e dello svolgimento delle attività quotidiane [14]. In linea con quanto appena esposto, uno studio italiano condotto da Merlino e colleghi (2009) ha evidenziato come nelle persone con sclerosi multipla, un sonno di scarsa qualità abbia un impatto diretto sia sullo stato fisico che su quello mentale [13].

Quali sono quindi le cause alla base di un sonno disturbato quando si parla di sclerosi multipla?

Attualmente, si hanno molte informazioni circa la prevalenza e l’impatto che le alterazioni del sonno hanno sulla qualità di vita dei pazienti con sclerosi multipla, ma ci sono ancora pochi dati rispetto ai fattori che possono contribuire a un sonno disturbato [9]. Alla base della scarsa qualità di sonno vi sarebbe, infatti, una pluralità di cause tra cui: la durata di malattia, con sonno di peggiore qualità in pazienti che presentano la patologia da più tempo [9]; il grado di severità e di intrusività della malattia stessa; la presenza di altre patologie associate; le lesioni localizzate in specifiche aree del sistema nervoso centrale che risultano essere coinvolte nella regolazione del sonno e conseguentemente della sua qualità [18]. Non va assolutamente dimenticato che i pazienti con sclerosi multipla soffrono spesso di numerosi sintomi cronici disabilitanti e non necessariamente localizzabili sulla base di una specifica lesione cerebrale [19]; tali sintomi sono frequentemente associati ai disturbi del sonno e includono: fatica, disturbi dell’umore, ansia, dolore cronico, difficoltà cognitive, disfunzioni sessuali e/o vescicali. A loro volta, i disturbi del sonno potrebbero potenzialmente influenzare la sintomatologia cronica [19].

Tra tutti i sintomi appena citati, la fatica viene spesso considerata l’aspetto più invalidante e colpisce almeno il 75% dei pazienti durante il corso della malattia [20,21]; può essere intermittente o permanente e, nonostante sia una conseguenza tipica della patologia, i disturbi del sonno possono contribuire a tale sintomo [19]. All’interno del loro studio, Lunde e colleghi (2012) hanno evidenziato come ben il 92% dei pazienti che soffrivano di fatica erano classificati come “poor sleepers” [22].

Oltre a un sonno di scarsa qualità, quali sono quindi i principali disturbi del sonno che colpiscono i pazienti con sclerosi multipla?

Potenzialmente, possono essere affetti dall’intero spettro dei disturbi legati al sonno, ossia: insonnia, disturbi del ritmo circadiano, disturbi motori nel sonno, disturbi respiratori nel sonno, ipersonnie (narcolessia) e parasonnie (REM Sleep Behaviour Disorder, RBD – Disturbo del Comportamento del Sonno REM) [13]; secondo la revisione della letteratura citata all’inizio dell’articolo, i disturbi che più frequentemente si incontrano nella sclerosi multipla sono: l’insonnia, i disturbi motori nel sonno, i disturbi respiratori nel sonno e i disturbi del ritmo circadiano; possono essere presenti anche i restanti disturbi ma al momento ci sono poche evidenze sistematiche che li descrivano [11].

Per quanto riguarda l’insonnia, nonostante non ci siano studi epidemiologici su larga scala che ne determinino la reale prevalenza, questa risulta essere uno dei disturbi più comuni, interessando circa il 40-50% delle persone con sclerosi multipla [23]. Stanton e colleghi, in uno studio del 2006, hanno evidenziato che il 42% dei pazienti aveva difficoltà ad addormentarsi, il 53% riportava lunghi risvegli infrasonno e il 58% episodi di risvegli precoci [23]. L’insonnia, soprattutto se cronica, ha effetti molto negativi sulla qualità di vita e sulla salute dei pazienti e comporta una serie di sintomi che includono: fatica, eccessiva sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione e memoria, disturbi dell’umore, problemi comportamentali, scarsa motivazione o energia, performance ridotte sia nella sfera sociale che in quella lavorativa, predisposizione agli errori e insoddisfazione nei confronti del sonno [24]. Ad oggi, vista anche la natura multifattoriale dei disturbi del sonno, le cause alla base dell’insonnia non sono chiare; va sottolineato però, che molti dei più comuni sintomi esperiti dai pazienti con sclerosi multipla, quali dolore cronico, disturbi vescicali, spasticità ansia e depressione, potrebbero avere un potenziale ruolo nel perpetuare l’insonnia [23].

I due principali disturbi motori del sonno documentati nella sclerosi multipla sono la sindrome delle gambe senza riposo (Restless Leg Syndrome, RLS) e il disturbo da movimento periodico delle gambe (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) (25). La RLS è principalmente un disturbo legato alla veglia, caratterizzato da un irresistibile bisogno di muovere le gambe, di solito accompagnato da una spiacevole sensazione, che inizia o peggiora durante l’inattività, specialmente la sera e la notte, e che migliora o scompare con il movimento [26]. Il PLMD consiste in una serie di movimenti involontari ritmici e stereotipati degli arti inferiori ed è un disturbo sonno-correlato. I dati a disposizione evidenziano come circa l’80% delle persone che soffre di RLS abbia anche il PLMD [27]. La prevalenza della RLS sembra essere dalle 3 alle 5 volte maggiore nei pazienti con sclerosi multipla [28-30] rispetto alla popolazione generale. L’eziologia della patologia non è del tutto chiara ma i dati disponibili suggeriscono che dipenda dal malfunzionamento dei circuiti cerebrali dopaminergici [31] e del metabolismo del ferro a livello del sistema nervoso centrale [32]. Uno studio molto interessante ha inoltre mostrato una associazione tra la RLS e la diminuzione dell’integrità della mielina nel midollo spinale cervicale in pazienti con sclerosi multipla [33]. I disturbi motori nel sonno, con particolare riferimento alla RLS, hanno un grande impatto su aspetti quali qualità del sonno, depressione, fatica e capacità funzionali, fattori che, come si è visto, hanno un ruolo fondamentale nel determinare la qualità di vita [34].

L’apnea ostruttiva nel sonno (Obstructive Sleep Apnea, OSA) è una delle patologie del sonno più frequenti nella popolazione generale. È caratterizzata da ripetuti episodi in cui il respiro si interrompe, in maniera completa (apnea ostruttiva) o parziale (apnea centrale), durante il sonno. La sua prevalenza nelle persone con sclerosi multipla non è ben definita; Kaminska e colleghi (2011) hanno evidenziato la presenza del disturbo nel 58% dei pazienti con sclerosi multipla rispetto al 47% dei soggetti di controllo sani [8]. Nonostante l’alta prevalenza, risulta attualmente sotto-diagnosticata nelle persone con sclerosi multipla.

Molteplici studi hanno indagato la relazione tra OSA e fatica nei pazienti con sclerosi multipla, dimostrandone l’associazione; uno in particolare ha suggerito che il trattamento delle apnee sia associato a una riduzione della fatica stessa [35]. Inoltre, Braley e colleghi (2016) hanno evidenziato come l’OSA e i disturbi del sonno siano connessi alla diminuzione delle performance cognitive in persone con sclerosi multipla [36].

Nei disturbi del ritmo circadiano vi è un disallineamento tra il ritmo interno biologico e il ritmo ambientale esterno basato sulle 24 ore [37]. Le due sottocategorie più comuni del disturbo sono il disturbo da fase di sonno ritardata (tendenza a ritardare il periodo di sonno, comune negli adolescenti) e da fase di sonno anticipata (tendenza ad anticipare il periodo di sonno, comune nelle persone anziane). La prevalenza dei disturbi del ritmo circadiano non è nota [38]; in un recente studio sembra che siano presenti nel 30% dei pazienti con sclerosi multipla con una maggiore frequenza in chi riporta un grado severo di fatica, rispetto alla popolazione generale [39]. Le cause principali alla base di questi disturbi sono abitudini e comportamenti erronei, cambio del fuso orario e lavoro organizzato in turni; è stato suggerito che nella sclerosi multipla vi possano essere dei fattori interni, aggiuntivi ai precedenti, legati al grado di demielinizzazione delle vie afferenti ed efferenti del nucleo soprachiasmatico, struttura cerebrale responsabile del mantenimento del ritmo giornaliero di numerose funzioni metaboliche e fisiologiche dell’organismo, tra cui anche la regolazione del sonno [16,40].

I disturbi del sonno, così come un sonno di scarsa qualità, sono molto comuni nei pazienti con sclerosi multipla, ma restano spesso sotto-diagnosticati e poco analizzati nella pratica clinica. La sclerosi multipla è una patologia cronica progressiva che colpisce il sistema nervoso centrale tramite un processo di demielinizzazione; è caratterizzata da numerosi sintomi quali problemi visivi, disfunzioni sessuali e vescicali, disturbi dell’umore, dolore cronico, fatica fisica e mentale, disfunzioni cognitive, con conseguente impatto negativo sulla qualità di vita. Come visto, anche i disturbi del sonno, oltre ad avere un’influenza dannosa sulla salute generale, compromettono la qualità di vita delle persone con sclerosi multipla associandosi, spesso in modo complesso, agli altri sintomi invalidanti [19] e contribuendo ulteriormente al carico complessivo della malattia.

Quali possono essere dei suggerimenti pratici che consentano di tenere conto del sonno e della sua importanza quando si parla di sclerosi multipla?

Innanzitutto il sonno andrebbe indagato con maggiore frequenza e attenzione nella pratica clinica [19], tramite domande mirate, ed eventualmente con questionari standardizzati che consentono di misurare la qualità del sonno (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQ) [41], la sonnolenza diurna (Epworth Sleepiness scale, ESS) [42] e via di seguito, e attraverso la compilazione da parte dei pazienti, per almeno una o due settimane, di un diario del sonno al fine di monitorarne l’andamento e anche la percezione soggettiva, soprattutto nei casi di insonnia [38]. Qualora si tratti di OSA e/o PLMD sarebbe opportuno approfondire il quadro tramite l’utilizzo di esami diagnostici strumentali e oggettivi come la polisonnografia [43,44].

I disturbi del sonno andrebbero quindi diagnosticati con attenzione e trattati rapidamente [13,19] visto il loro impatto negativo sulla qualità di vita e vista la loro relazione con alcuni sintomi cronici della sclerosi multipla quali fatica, depressione, dolore cronico e disfunzioni cognitive [19]. A tal proposito, al fine di ottenere una accurata diagnosi differenziale e sviluppare trattamenti adeguati, risulta fondamentale discriminare tra sintomi strettamente correlati tra loro come la fatica e l’eccessiva sonnolenza diurna, che vengono spesso confusi sia dai pazienti sia dal neurologo curante [18]. Allo stesso modo, può essere difficile anche differenziare tra RLS e crampi, spasticità e dolore neuropatico [19]; pertanto, emerge l’importanza di una indagine approfondita che tenga conto della molteplicità di fattori implicati.

Un aspetto che merita attenzione e rispetto al quale le persone in generale, e quindi anche i pazienti con sclerosi multipla, possono essere responsabili in prima persona, riguarda la messa in pratica di semplici comportamenti che possono davvero fare la differenza per un buon riposo. Così come indicato dall’Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS) si tratta di perseguire una buona igiene del sonno, ossia un insieme di norme comportamentali, ambientali e dietetiche che fisiologicamente favoriscono un buon sonno. Il razionale alla base di queste prescrizioni è che il comportamento durante le ore diurne, e in particolare nelle ore che precedono l’ora di coricarsi, possa influenzare la qualità del sonno notturno. Spesso le persone appaiono scettiche rispetto alla possibilità che le proprie difficoltà relative al sonno traggano beneficio dall’osservanza di comportamenti che vengono frequentemente percepiti come banali o quantomeno trascurabili. Per contro, i dati scientifici a disposizione sostengono che la correzione di comportamenti erronei e l’applicazione in modo sistematico di tali norme possano, ad esempio, risolvere l’insonnia o comunque contribuire ad attenuarla [45].

Quali sono queste buone regole?

Regole ambientali: nella stanza in cui si dorme deve esserci solo ciò che serve per dormire, niente televisione, computer, tablet, scrivania ecc.; deve inoltre essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo) [45].

Regole dietetiche: nelle ore serali evitare pasti abbondanti e ad alto contenuto di proteine (carne, pesce), così come evitare di assumere bevande a base di caffeina e simili (caffè, te, cioccolata, cola), bevande alcoliche (vino, birra, superalcolici) e fumo di tabacco [45].

Infine, anche l’esercizio fisico, praticato nel corso della giornata, sembra avere benefici sulla qualità del sonno; uno studio del 2016 ha evidenziato che sia programmi di esercizi ad alta intensità che programmi di esercizi a bassa intensità, migliorano moderatamente la qualità di sonno [46].

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