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Sclerosi Multipla: Quando è consigliabile iniziare una delle terapie?

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Sclerosi Multipla: Quando è consigliabile iniziare una delle terapie?

Sclerosi Multipla: Quando è consigliabile iniziare una delle terapie?

Uno dei più moderni concetti relativi alla terapia della Sclerosi Multipla è quello dell’intervento farmacologico precoce. Con ciò si intende la possibilità di utilizzare una cura farmacologica allorquando la malattia è ancora in uno stadio iniziale, ovvero ha dato segno di se per la prima volta ma non può essere ancora diagnosticata in modo definitivo come tale.

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La diagnosi di malattia può essere confermata infatti, secondo dei criteri internazionalmente riconosciuti, solo nel momento in cui il paziente sia stato colpito da due episodi neurologici definiti (“attacchi”) o se, a seguito di un primo episodio neurologico, una Risonanza Magnetica dell’encefalo eseguita dopo un mese o più dimostri la comparsa di nuove aree infiammatorie o la presa di contrasto (“potenziamento”) di aree già esistenti.

Ma quando il paziente ha per esempio subito un primo ed unico attacco di malattia ma ha già una Risonanza Magnetica dell’encefalo che evidenzia aree di alterato segnale compatibili con focolai di demielinizzazione in sede tipica, e presenta una positività per bande oligoclonali su liquor (un marker biologico di discreta importanza per corroborare la diagnosi clinica), come ci si deve comportare dal punto di vista terapeutico?

Aspettare il secondo attacco, ripetere Risonanze Magnetiche nel tempo per cercare fenomeni evolutivi dell’infiammazione (comparsa di nuove lesioni demielinizzanti) o intervenire subito con una terapia in grado di modificare la prognosi di malattia?

Il concetto base è che l’attività infiammatoria della Sclerosi Multipla non è confinata agli episodi clinici intermittenti (ricadute) ma spesso inizia ancor prima della comparsa dei sintomi e continua comunque nel periodo di intervallo tra un episodio e l’altro. Non è un caso che la maggior parte dei pazienti che si presenta per un primo episodio clinico (attacco) dimostri già numerosi lesioni demielinizzanti evidenti alla Risonanza Magnetica dell’encefalo o del midollo spinale, indicative del fatto che il fenomeno infiammatorio fosse già presente a livello elevato ancor prima della comparsa del primo sintomo clinico. La conseguenza di queste infiammazioni è, oltre che la distruzione della mielina, la creazione di un danno che coinvolge le strutture nervose circostanti (ed in particolare gli assoni) creando delle alterazioni anatomiche che si possono evidenziare anche in fasi molto precoci di malattia. Il danno assonale (ovvero la presenza di “tagli” in quelli che sono filamenti di collegamento tra neuroni in sedi diverse del sistema nervoso) è stato visualizzato con moderne metodiche ultramicroscopiche fin dalle prime fasi di malattia, significando che anche in momenti patologici iniziali possono essere presenti lesioni già irreversibili. Ne consegue che l’inizio di terapia in fasi precoci di malattia può permettere di evitare la comparsa di conseguenze anatomiche potenzialmente induttrici di una sofferenza cerebrale tale da dar origine a una condizione di distruzione tissutale e di atrofia cerebrale. Il danno assonale correla anche con la riduzione del livello di una particolare sostanza nel cervello (N-Acetil Aspartato- NAA), analizzabile tramite una speciale metodica di Risonanza magnetica denominata Spettroscopia. Si è visto che alla riduzione di NAA fa pari un peggioramento della disabilità, implicando che l’estensione del danno cerebrale è successivamente induttore nel tempo di un peggioramento di malattia. Gli assoni danneggiati tendono poi a degenerare a causa del mancato supporto nutritivo e protettivo della mielina, creando in questo modo una difficoltà sempre maggiore di compenso da parte del cervello “sano” ed inducendo in definitiva dei danni anatomici irreversibili, causa della successiva disabilità fisica progressiva del paziente. Tale processo di danno assonale è più evidente nella fase “a ricadute” di malattia che nella forma progressiva, focalizzando la necessità di un intervento terapeutico proprio nei momenti iniziali della patologia stessa, ovvero in quelli nei quali sono ancora presenti “attacchi” clinicamente definiti.

Il riuscire a limitare la comparsa di danno assonale (che come si è detto è presente già in fasi precoci di malattia) è quindi prerequisito necessario per una riduzione della disabilità anche a lungo termine: la cura in tempi iniziali riveste una importanza essenziale in questa visione più “preventiva” della terapia nella Sclerosi Multipla.

Studi specifici hanno dimostrato che se già al primo episodio clinico è evidente la presenza di un elevato numero di aree con alterato segnale alla Risonanza magnetica (pur asintomatiche), tale dato risulta predittivo dello sviluppo peggiorativo di malattia e della disabilità conseguente. E’ quindi evidente che il trattamento precoce risulta tanto più necessario quanto il paziente dimostri all’esordio un quadro infiammatorio attivo. Lo studio ETOMS (Early Treatment in Multiple Sclerosis) ha confermato questa idea, verificando l’efficacia dell’Interferone beta 1a (Rebif) se somministrato dopo il primo attacco di malattia, nel ridurre la percentuale di conversione a malattia ed il tempo per passare dal primo episodio alla malattia conclamata, con riduzione del carico lesionale alla Risonanaza magnetica dell’encefalo ed anche (come valutato in uno studio successivo) nel rallentare la progressiva perdita di tessuto cerebrale anche nelle fasi precoci di malattia.

L’effetto anti-infiammatorio dell’Interferone Beta 1 a è in grado quindi di esprimersi anche a livello di neuroprotezione, probabilmente riducendo quei fenomeni biologici alla base del successivo innesco del processo di danno assonale.

Alla luce di questi robusti dati scientifici, il trattamento precoce è da considerarsi un caposaldo dei moderni concetti terapeutici nella Sclerosi Multipla: nuovi studi sono in corso per valutare l’efficacia di trattamenti in fase precoce ancora più aggressivi (Mitoxantrone) come induzione ad una terapia con Interferone Beta 1 a, allo scopo di perseguire un effetto antinfiammatorio ancor più incisivo fin dai primi momenti di malattia.

Bruno Colombo - Dirigente Senior Centro Sclerosi Multipla, Clinica Neurologica, Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele, Milano

 

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