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Sclerosi multipla e donna

Parere degli esperti

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Sclerosi multipla e donna
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sclerosi multipla è la più comune malattia demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC); è una malattia cronica e infiammatoria a carico di quella parte del SNC che si chiama sostanza bianca. Nella maggior parte dei casi l’infiammazione provoca eventi acuti di disturbo neurologico definiti ricadute cliniche di malattia ai quali può far seguito un quasi completo recupero. La cronicizzazione della malattia inoltre è ritenuta responsabile di un lento ma progressivo danno alla base di processi che portano alla disabilità.

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Dal punto di vista socio-sanitario la sclerosi multipla è una patologia rilevante: in Italia si registrano circa 50 casi ogni 100.000 abitanti; inoltre colpendo soprattutto soggetti giovani, tra i 20 e i 40 anni, essa rappresenta, dopo i traumi cranici e della colonna vertebrale, la prima causa di invalidità nel giovane adulto. Sebbene la causa della malattia sia ancora sconosciuta, si ritiene che il processo infiammatorio sia provocato da un malfunzionamento del sistema immunitario nei confronti del tessuto nervoso del paziente. Tale fenomeno, noto come autoimmunità, per motivi ancora in parte sconosciuti tende a essere più frequente nel sesso femminile, e la stessa sclerosi multipla mostra una predilezione (con una proporzione di 3 a 2) per le femmine.

Date queste premesse, è possibile sottolineare i seguenti aspetti:

  • la sclerosi multipla è una malattia cronica a causa sconosciuta per la quale non esiste una cura definitiva;
  • esistono efficaci terapie che cambiano il decorso della malattia (Disease Modifying Therapies, DMT) e che sono in grado di ridurre il numero di attacchi acuti e di rallentare la progressione della disabilità;
  • la sclerosi multipla è relativamente più frequente nel sesso femminile.

La maggior parte dei neurologi che si occupano di sclerosi multipla spera di aiutare i pazienti a convivere con una malattia cronica e potenzialmente invalidante come la sclerosi multipla; tale convivenza può essere però particolarmente difficile, in particolare in alcune situazioni come per esempio per una giovane donna desiderosa di avere figli. L’elevato impatto emotivo della malattia impone un’attenta analisi di queste problematiche. In questo articolo andremo a considerare gli aspetti più rilevanti nella vita quotidiana di una donna affetta da sclerosi multipla, come i rapporti con la contraccezione, la gravidanza e il puerperio, l’allattamento al seno e la menopausa. Analizzeremo inoltre come tali aspetti siano influenzati dalle terapie oggi disponibili.

Contraccezione

Dai dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) risulta che, nel 2009, nel mondo più di 100 milioni di donne facevano uso della cosiddetta “pillola anticoncezionale” [1], il cui contenuto è un’associazione di due classi di ormoni (derivati da estrogeni e progesterone) in combinazione variabile. Anche tra le donne colpite da sclerosi multipla è diffuso l’utilizzo di queste terapie: molto spesso le pazienti, dovendo assicurarsi un’adeguata contraccezione, anche per il sempre più diffuso uso della terapia cronica con le diverse terapie disponibili, vedono nella "pillola" il rimedio più affidabile.

È noto come le variazioni dell’assetto ormonale possono modificare il decorso della sclerosi multipla; è stato persino ipotizzato un ruolo terapeutico degli estrogeni nella sclerosi multipla [2]. Gli ormoni sessuali femminili sono implicati nella promozione di differenti risposte immunitarie e possono modulare il processo infiammatorio: ad esempio malattie come la sclerosi multipla e l’artrite reumatoide (AR) vanno incontro a un miglioramento durante la gravidanza, periodo durante il quale i livelli circolanti di estrogeni sono più elevati. Nel caso specifico della sclerosi multipla, è risaputo che il numero di ricadute cliniche di malattia si riduce durante la gravidanza, per poi aumentare significativamente nel puerperio. È quindi possibile affermare che gli ormoni sessuali femminili possano giocare un ruolo protettivo nei confronti della malattia? E, soprattutto, la "pillola" che ormai sempre più donne assumono a scopo contraccettivo può in qualche modo influenzarne il decorso naturale?

Se gli ormoni sessuali esercitassero un ruolo protettivo nei confronti della sclerosi multipla, dovrebbe essere possibile osservare, nelle pazienti in trattamento con contraccettivi orali, una riduzione della prevalenza o della gravità della malattia [3]. Diversi studi di popolazione indicano che l’assunzione di anticoncezionali orali non modifica il rischio di insorgenza di sclerosi multipla [4-6], ma potrebbe ridurre il rischio di ricadute e quindi favorire un minor livello di disabilità [7]. Questi risultati appaiono in parziale contrasto con alcune evidenze sperimentali, in particolare quelle ricavate dallo studio dell’effetto della somministrazione di estrogeni in cavie affette da quella che rappresenta l’analoga patologia della sclerosi multipla nell’animale, nei quali gli estrogeni riducono non solo i sintomi della malattia ma anche il rischio di svilupparla [8,9]. Inoltre le conoscenze attuali sono spesso discordanti per la presenza di fattori disomogenei tra le ricerche stesse: ad esempio l’età alla comparsa della prima mestruazione e il tipo di terapia anticoncezionale possono modificare sostanzialmente la quota di estro-progestinico alla quale la paziente è stata esposta, rendendo difficoltosi l’interpretazione e il confronto dei risultati dei diversi studi [10]. Per questi motivi e per via della grande complessità dell’argomento sono necessarie ulteriori e approfondite valutazioni al riguardo.

Nel 2005 sono stati pubblicati i risultati di una ricerca volta a studiare i cambiamenti dei sintomi della sclerosi multipla in relazione all’assetto ormonale [11]. A tale scopo, è stato reclutato un gruppo di 128 pazienti delle quali più del 30% assumeva regolarmente la “pillola”. Tutte le pazienti hanno ricevuto un questionario nel quale è stato chiesto loro di descrivere le variazioni dei sintomi accusati in rapporto a eventi come la gravidanza, l’assunzione in cronico della “pillola”, la menopausa o la terapia ormonale sostitutiva (terapia che assumono ormai molte donne in menopausa); i sintomi potevano essere descritti come incrementati, invariati o diminuiti. Considerando le sole pazienti che assumevano la “pillola”, si osservava che nessuna di queste ha accusato un peggioramento dei sintomi, mentre la stragrande maggioranza non ha rilevato alcun cambiamento nella sintomatologia (66,7%); solo il 13,3% delle pazienti ha invece descritto un miglioramento.

Stando a queste evidenze, per una paziente affetta da sclerosi multipla la decisione di assumere in cronico la “pillola” non deve essere influenzata dalla possibilità di miglioramento o peggioramento della malattia, ma guidata piuttosto dalla volontà di prevenire una gravidanza.