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Sclerosi multipla e donna: fertilità, concepimento e gravidanza, menopausa

Parere degli esperti |time pubblicato il
Sclerosi multipla e donna: fertilità, concepimento e gravidanza, menopausa

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sclerosi multipla (SM) è più comune nelle donne rispetto agli uomini, con un rapporto F/M di circa 3:1 ed è più comunemente diagnosticata nella giovane età adulta (20-35 anni) [1,2]. Per questo motivo è naturale che la diagnosi di SM susciti nella donna tutta una serie di domande tra cui la scelta di avere figli. La SM non compromette la fertilità, non comporta di per sé avere una gravidanza a rischio, non compromette la salute del bambino, né interferisce con la possibilità di allattare [1]. Tuttavia, la gravidanza perturba temporaneamente l’andamento di malattia e richiede particolare attenzione dal punto di vista del trattamento. Per questi motivi è fondamentale che le donne che prendono in considerazione una gravidanza si confrontino col proprio neurologo per discutere in modo proattivo la pianificazione familiare e la gravidanza [1].

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La SM viene diagnosticata più comunemente nelle giovani donne [3], mentre negli uomini seppure l’incidenza sia minore molto spesso la malattia è caratterizzata da un decorso più aggressivo [4]. Per questo motivo, non è raro che le donne cui viene diagnosticata la SM debbano ancora considerare, nel loro percorso di vita, l’idea di avere figli.

È importante sapere che avere la SM non influenza la fertilità, così come non sussiste un aumentato rischio di aborto o di complicanze fetali [1,5]. Inoltre non esistono limitazioni direttamente collegate alla SM riguardo l’utilizzo di contraccettivi nel caso in cui si voglia evitare lo stato di gravidanza [6]. È invece vero che la SM e/o i farmaci usati nel suo trattamento possono causare disfunzioni sessuali che possono influire negativamente sui tentativi di concepimento. In tale caso è necessario e consigliato fare riferimento a uno specialista appropriato [1]. Nel caso in cui invece si debba ricorrere al concepimento assistito potrebbe esserci un aumentato rischio di ricadute in seguito all’uso di agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine [7] utilizzati nelle terapie di riproduzione assistita, tuttavia, ciò non dovrebbe dissuadere le donne con SM dal cercare un concepimento assistito laddove indicato. Le unità di fecondazione in vitro dovranno collaborare con il team SM prima di prescrivere una terapia di riproduzione assistita [1].

È importante essere a conoscenza di come la gravidanza impatta sull’andamento della SM e conoscere le possibilità terapeutiche per affrontare al meglio questo momento della vita. Le ricerche svolte nei decenni passati hanno dimostrato che le condizioni delle donne affette da SM in gravidanza migliorano notevolmente, con un calo delle ricadute soprattutto durante il terzo trimestre di gravidanza [8,9]. Studi di popolazione in donne non trattate hanno suggerito che sebbene la frequenza delle ricadute si riduca durante la gravidanza, circa un quarto delle donne subirà una ricaduta durante i primi tre mesi dopo il parto. Tuttavia, a conti fatti, durante l’anno della gravidanza (9 mesi di gravidanza e 3 mesi dopo il parto) il rischio di recidive è lo stesso complessivo di quello di una donna con SM che non è incinta [9].

Molte donne quindi durante la gravidanza sperimentano un miglioramento dei sintomi della SM e dello stato di benessere fisico. Tuttavia alcuni sintomi possono peggiorare, tra cui il senso di affaticamento, problemi di equilibrio e disfunzioni legate alla vescica [1]. Fino a pochissimo tempo fa la maggioranza dei farmaci usati nella SM non poteva essere utilizzato durante la gravidanza, poiché avrebbe messo a rischio la salute della donna e del bambino. Alcuni farmaci modificanti la malattia (DMD) sono stati dimostrati essere dannosi, per altri invece i dati disponibili sulla sicurezza di utilizzo in gravidanza sono ancora limitati [10]. È stato dimostrato che il danno neurologico inizia già nelle prime fasi della SM e questo danno si accumula nel tempo diventando la causa di disabilità che si verifica in età più avanzata [1]. A questo proposito, anni di esperienza clinica hanno confermato che l’intervento precoce nella SM influisce positivamente sulla progressione della malattia, riducendo il rischio di disabilità e migliorando notevolmente la qualità della vita [1]. È inoltre necessario considerare i rischi associati all’interruzione del trattamento. La sospensione di alcuni dei farmaci modificatori della malattia più efficaci è stata associata a un ritorno dell’attività della malattia con aumento nella probabilità di incorrere in una ricaduta [11]. Questo ha provocato e provoca un dilemma su cosa fare quando le donne con SM stanno pianificando una gravidanza prima di iniziare una terapia o durante il trattamento con farmaci modificanti la malattia. A causa di ciò, nei decenni scorsi molte donne sono state costrette a rinviare l’avvio della terapia con i farmaci modificanti la malattia a partire dalla programmazione del concepimento, fino al completamento della gravidanza e dell’allattamento [1]. Recentemente, però, alcuni farmaci di prima linea, ovvero i preparati iniettabili di interferone beta e copaxone, sono stati approvati per l’utilizzo in gravidanza e costituiscono uno strumento di prevenzione delle ricadute importantissimo, soprattutto per le donne affette da SM che sperimentano un andamento di malattia più aggressivo rispetto alla media [10]. Questo costituisce una svolta importante nella scelta terapeutica di cui neurologo, paziente e team SM dovranno discutere al momento della diagnosi in modo da conciliare al meglio terapia e pianificazione familiare. Inoltre, la possibilità di continuare un trattamento con farmaci modificanti la malattia durante tutto il periodo della gravidanza e/o dell’allattamento potrebbe influire positivamente nell’abbassare il rischio di ricadute dopo il parto. Per quanto riguarda le gravidanze non programmate che si verificano in corso di terapia, se non evitate, si tenderà a costruire un percorso terapeutico basato sulla singola paziente [6]. Si tratta di una situazione che varia da caso a caso e nella quale è essenziale una forte collaborazione con il proprio medico curante.

Non esistono inoltre controindicazioni all’utilizzo dell’anestesia epidurale nel momento del parto [6]. Dopo il parto le donne con SM dovrebbero essere incoraggiate ad allattare, poiché è stato osservato che l’allattamento non influisce negativamente sul rischio di ricadute [12]. Attualmente le preparazioni iniettabili copaxone/interferoni beta possono essere somministrate anche durante l’allattamento senza controindicazioni [1,10].

Un altro aspetto importante da non tralasciare è quello psicologico. La donna, ma anche l’uomo con SM potrebbero richiedere un sostegno aggiuntivo da parte della famiglia/amici e team multidisciplinare nel periodo dopo il parto. Esistono infatti prove di un aumento del rischio di depressione nelle madri e nei padri con SM nel periodo che segue il parto [13]. Il team SM, le ostetriche e il medico di famiglia devono essere consapevoli di ciò e offrire il supporto adeguato, se necessario. Il team SM deve assicurarsi che la persona con SM e il suo partner siano consapevoli di questo rischio, dei segni e sintomi della depressione post partum e di come richiedere e ottenere aiuto [1].

La relazione tra gravidanza e SM è ed è stata oggetto di numerose ricerche. In particolare, di grande interesse è la relazione che interviene tra sistema immunitario e ormoni sessuali. Tra gli ormoni sessuali sono stati analizzati in modo particolare gli estrogeni poiché circolano ad alti livelli durante la gravidanza per poi diminuire subito dopo il parto, momento in cui c’è una maggiore probabilità che si presentino le ricadute [14,15]. Questa associazione suggerisce un ruolo protettivo degli estrogeni durante la gravidanza che è stato ed è tuttora oggetto di studi clinici e ricerca di base [15-20]. Gli estrogeni sembrano avere un effetto antinfiammatorio e neuroprotettivo che risulta in un effetto positivo sullo stato di salute della donna affetta da SM riducendo il rischio di ricaduta. Le ricerche in questo campo potrebbero portare a degli sviluppi nella terapia della SM.

Un altro momento importante nella vita della donna è il periodo della menopausa. Questo è solitamente caratterizzato da sintomi come vampate di calore, alterazioni a livello osseo, disturbi cardiovascolari, sudorazione notturna, sbalzi d’umore che possono compromettere o comunque ridurre la qualità di vita [21,22]. Queste alterazioni sono associate a un cambiamento nell’assetto ormonale della donna che vede una riduzione anche dei livelli di estrogeni circolanti. Un approccio terapeutico può essere rappresentato dalla terapia ormonale sostitutiva. Uno studio recente ha infatti mostrato come l’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva risulti in uno stato fisico migliore in donne con SM durante la menopausa rispetto al gruppo di controllo [22]. Ulteriori studi potrebbero chiarire le cause di tale effetto benefico. Nel febbraio 2019, inoltre, un altro studio ha dimostrato anche che il fumo di sigaretta può accelerare la progressione della disabilità dopo la menopausa e per cui andrebbe evitato [21].

Conclusioni

La SM non compromette la fertilità, non comporta di per sé avere una gravidanza a rischio, non compromette la salute del bambino, né interferisce con la possibilità di allattare [1]. La gravidanza è solitamente associata a uno stato di benessere per la donna con SM, ma richiede particolare attenzione dal punto di vista del trattamento e della gestione del post partum. Per questi motivi è fondamentale che le donne che prendono in considerazione una gravidanza si confrontino col proprio neurologo per discutere in modo proattivo la pianificazione familiare e la gravidanza [1]. Durante la menopausa invece l’utilizzo di una terapia ormonale sostitutiva e la cessazione del fumo possono determinare un miglioramento per quanto riguarda il decorso della patologia e la qualità di vita, ma ulteriori studi sono necessari.

Consigli pratici

Da quanto esposto fino ad ora si evince che una donna con SM non deve limitarsi riguardo la pianificazione di una gravidanza o riguardo l’utilizzo di contraccettivi nel caso in cui voglia evitarla. Nel caso in cui venga pianificata una gravidanza, una particolare attenzione va data alla gestione del piano terapeutico che va concordato con il proprio neurologo. Oltre a quello clinico, il team SM può fornire anche supporto psicologico per gestire le problematiche che potrebbero insorgere nella fase post partum.

Prof.ssa Marinella Clerico - Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università di Torino, AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO)

Bibliografia

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