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La riabilitazione neurocognitiva nella sclerosi multipla

Parere degli esperti

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La riabilitazione neurocognitiva nella sclerosi multipla
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La complessità della sclerosi multipla, così come la sua estrema variabilità sintomatologica, ha recentemente richiamato l’attenzione sugli aspetti inerenti il declino cognitivo che riguarda, in molti casi, gli individui che sono affetti da questa patologia. La compromissione cognitiva è il fattore che maggiormente peggiora il vissuto di salute del paziente con sclerosi multipla: i disturbi di memoria, di attenzione e concentrazione abbassano sensibilmente la qualità della vita, spingendo il soggetto a richiedere un ridimensionamento della propria condizione esistenziale. C’è una sostanziale convergenza nel ritenere ragionevole la stima di una compromissione cognitiva nella metà dei pazienti con sclerosi multipla, oscillando le percentuali nelle varie ricerche dal 40% al 65% [1,2]. I disturbi cognitivi possono essere presenti sin dall’inizio, o presentarsi nelle fasi tardive della malattia [3]. Nel 20% circa dei pazienti si riscontrano mediamente gravi deficit cognitivi, da cui derivano sia difficoltà di adattamento ai contesti familiari, lavorativi e sociali, sia limitazioni dell’autonomia funzionale nello svolgimento delle attività di vita quotidiana [3].

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Controversi sono i risultati degli studi che hanno valutato le possibili correlazioni tra deficit cognitivi e durata della malattia o grado di disabilità [4]. È comunque probabile che la compromissione cognitiva prevalga nelle forme progressive [5] e nelle fasi più avanzate di malattia, come dimostrato da un recente studio longitudinale su un campione di pazienti sclerosi multipla, i quali in un follow-up di 4 anni mostravano un incremento della disfunzione cognitiva dal 26% al 56% [6].

Il presentarsi dei sintomi cognitivi nella sclerosi multipla è comunque sempre casuale nei tempi, nell’andamento e nella gravità. Così accade che alcuni pazienti conservano la maggior parte delle funzioni a livelli collocabili nella norma, altri presentano un rapido declino e altri ancora un funzionamento cognitivo fluttuante. Numerosi studi hanno rilevato significative correlazioni tra estensione delle alterazioni della sostanza bianca dell’encefalo, rilevate dalla risonanza magnetica, e gravità della compromissione cognitiva, considerata sia globalmente sia per singole funzioni neuropsicologiche [7]. Si ritiene, comunque, che i deficit cognitivi nella sclerosi multipla siano conseguenti all’alterazione dei collegamenti tra aree associative corticali o tra strutture corticali e sottocorticali. Inoltre, le lesioni sottocorticali sembrano avere un ruolo cruciale nell’interruzione delle connessioni intra- e interemisferiche tra le diverse aree associative [8]. Va comunque sottolineato che la correlazione tra carico lesionale encefalico e deterioramento cognitivo non è così ben definita. Sicuramente, la progressiva perdita di cellule nervose può essere un importante fattore predittivo di deficit cognitivo negli anni successivi [9].

Il deficit cognitivo nella sclerosi multipla: caratteristiche e strumenti di valutazione

L’entità della compromissione cognitiva nella sclerosi multipla può variare da disturbi selettivi di specifiche funzioni neuropsicologiche fino a un grave deterioramento cognitivo. Per tale motivo si è sviluppato, nell’analisi dei possibili e più probabili deficit cognitivi dovuti alla sclerosi multipla, un profilo di compromissione cognitiva polisettoriale. La memoria a lungo termine, l’attenzione e le funzioni esecutive sono le aree maggiormente compromesse [10-13]. Meno frequentemente si riscontrano i disturbi visuo-spaziali e verbali, se non in fasi avanzate della malattia e per il coinvolgimento delle vie visive e motorie. Più rare sono l’afasia, l’agnosia e l’aprassia [14]. L’intelligenza sembrerebbe invece permanere relativamente indenne. Il deficit di memoria è il disturbo maggiormente rilevato nella pratica clinica e anche quello maggiormente lamentato dai pazienti. Il tipo di deficit non è però esteso a tutte le funzioni mnesiche ma riguarda essenzialmente la memoria di lavoro, l’apprendimento e la rievocazione. La memoria di lavoro, ovvero la capacità di ritenere nella mente per un tempo minimo una sequenza di elementi, appare compromessa già nelle fasi iniziali di malattia, anche per effetto di fattori concorrenti quali la fatica e la difficoltà di concentrazione. La memoria a lungo termine sembra essere relativamente conservata per ciò che riguarda la componente implicita, ma compromessa negli aspetti di codifica, deposito e recupero. I disturbi dell’attenzione sono spesso indicatori precoci della presenza di deficit cognitivi. Ciò che si verifica nei pazienti sclerosi multipla è un rallentamento nella velocità di processamento degli stimoli e una difficoltà a selezionare stimoli rilevanti vs stimoli irrilevanti, nonché un’inefficienza nel protrarre l’attenzione nel tempo. Si è osservato come più lungo è il decorso della malattia, più rallentate sono le risposte del paziente, ma la complessità delle prove non aumenta il rallentamento nei pazienti con deficit lievi [15]. Le funzioni esecutive riguardano tutta una serie di processi quali il problem solving, l’astrazione, la flessibilità, la pianificazione; alle prove che misurano queste capacità, si osserva uno scadimento significativo della performance nei soggetti sclerosi multipla.

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