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Progressione secondaria della sclerosi multipla

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Progressione secondaria della sclerosi multipla

Dal 28 al 30 novembre 2020 si è tenuto, in forma virtuale, il 51° Congresso della Società Italiana di Neurologia. Una lettura è stata dedicata ai meccanismi fisiopatologici che portano alla progressione della sclerosi multipla. Tra gli aspetti discussi c’è stato anche quello dell’opportunità di dividerla in forme più o meno progressive o, piuttosto, di considerare tali forme come fasi diverse di un’unica storia di malattia.

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La lettura sui meccanismi fisiopatologici della progressione della sclerosi multipla e approcci più efficaci per contrastarli è stata presentata da Massimo Filippi, Professore di Neurologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele e Direttore del Centro della Sclerosi Multipla dell’Ospedale San Raffaele di Milano e la moderatrice della sessione è stata Maria Trojano, Professoressa di Neurologia e Direttrice dell’Unità di Neurofisiopatologia, nonché del Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze e Organi di Senso dell’Università di Bari. Massimo Filippi ha iniziato la sua presentazione mostrando una delle classiche diapositive impiegate per schematizzare l’andamento della malattia nelle diverse forme di sclerosi multipla, ma anche per descrivere la storia complessiva della sclerosi multipla e dei suoi meccanismi fisiopatologici, da quando si presenta come Sindrome Clinicamente Isolata, a quando evolve nel quadro secondariamente progressivo. In tale diapositiva si evidenziava che c’è una fase pre-clinica, caratterizzata da rare manifestazioni che purtroppo, a volte, non vengono neanche attribuite alla sclerosi multipla, ma che sono i primi risultati di uno stato infiammatorio che è già ai massimi livelli. Ciò significa che, in una fase in cui i sintomi sono scarsi e la disabilità manca del tutto, la malattia esprime i meccanismi di infiammazione più attivi. La fase pre-clinica è seguita da quella recidivante remittente nella quale, a fronte di una progressiva riduzione dell’attività infiammatoria, aumenta sensibilmente la frequenza delle recidive, durante le quali si verificano alterazioni più o meno gravi di alcune funzioni del sistema nervoso centrale. Rispetto a queste temporanee limitazioni delle funzioni, inizialmente si manifesta la tendenza a un recupero pressoché totale delle funzioni stesse. Con il passare del tempo, però, il recupero diventa sempre meno completo e si accumulano carenze che si traducono in disabilità. Alla fase recidivante remittente segue quella secondariamente progressiva, caratterizzata da recidive meno numerose, rispetto alla fase recidivante remittente, maggiore gravità delle alterazioni funzionali temporanee ed evoluzione più rapida della disabilità, che poi tende a stabilizzarsi su un livello elevato. Pur considerando che ciascuna di queste fasi può variare, da un caso all’altro, sia per la durata che per la  gravità delle manifestazioni, è importante capire se esse sono forme diverse di una malattia che procede con una gravità crescente o se, piuttosto, si tratta di tre forme distinte di sclerosi multipla. Per chiarire questo dubbio, Massimo Filippi ha riportato varie proposte, formulate da esperti della malattia, per definire la progressione secondaria e per comprendere l’evoluzione della neurodegenerazione. Dal confronto fra le prime e le seconde emerge che tele tipo di danno è già presente nella fase recidivante remittente e che, in quella secondariamente progressiva, si assiste solo a una sua accelerazione. Ciò conferma che la recidivante remittente e la secondariamente progressiva non sono forme diverse di malattia, ma fasi diverse di uno stesso decorso. Ma perché è tanto importante chiarire questo punto? Perché in passato, quando si tendevano a etichettare i casi di sclerosi multipla come recidivante remittente o secondariamente progressiva si prescrivevano cure di diverso livello di potenza, proprio in base a tale distinzione. Nella parte successiva della lettura Massimo Filippi ha spiegato perché il superamento della suddivisione in forme dovrebbe prevedere anche un cambiamento delle scelte terapeutiche, che però devono essere adattate al livello di attività riscontrato in ciascun malato nei diversi momenti. Nella fase recidivante remittente è possibile identificare con la risonanza magnetica e altri esami per immagini, come illustrato in un recente articolo pubblicato dal relatore, segni precoci di una progressione più grave dei meccanismi di neurodegenerazione. Questo tipo di danno deriva da azioni combinate di cellule del sistema immunitario che passano dal sangue al sistema nervoso centrale per danni alla barriera ematoencefalica, di cellule della microglia e di astrociti, che nel sistema nervoso centrale “risiedono”. Nella parte successiva della lettura Massimo Filippi ha descritto alcuni riscontri, di recente identificazione, che sono altrettante spie di un andamento più aggressivo della sclerosi multipla. Fra essi ci sono: follicoli di cellule B che si osservano nelle meningi, quelle che in inglese sono definite smouldering lesions (termine che indica lesioni che “covano” nelle strutture del sistema nervoso centrale) e i danni al midollo spinale. Nell’ultima parte della sua presentazione, Massimo Filippi ha spiegato come gli approcci terapeutici debbano essere adattati a questi nuovi concetti di fisiopatologia e di evoluzione della sclerosi multipla.

Quali conclusioni di possono trarre dai contenuti di questa lettura? Che, esclusa la sclerosi multipla primariamente progressiva, che è una forma a parte della malattia e, secondo alcuni, è addirittura un’altra malattia, quelle che in passato erano considerate forme di sclerosi multipla, sono in realtà fasi successive di un’unica evoluzione. Questo però non deve modificare l’atteggiamento mentale delle persone affette della malattia rispetto al loro futuro, perché la disponibilità di un’ampia scelta di cure permette di ottimizzare la risposta e fermare o rallentare molto la progressione della disabilità.

Tommaso Sacco

Fonte: La progressione secondaria nella SM: i suoi meccanismi fisiopatologici e le novità farmacologiche