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Il problema della medicina non convenzionale nella sclerosi multipla

Parere degli esperti |time pubblicato il
Il problema della medicina non convenzionale nella sclerosi multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


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L’esempio dei cannabinoidi

I derivati della cannabis sono classificati, dal punto di vista della CAM, in quella che Horowitz indica come “Cannabis-Based Medicine” [15]. Sono proposti sia per terapia sintomatica sia per un’azione anti-neuroinfiammatoria [16] e neuroprotettiva [17,18].

Le guidelines della AAN sopra citate, concludono che gli estratti della cannabis orali, il tetraidrocannabiolo sintetico (dronabinolo) e la formulazione di cannabinoidi per spray per mucosa orale (nabiximols) sono efficaci su spasticità e dolore, probabilmente inefficaci su tremore e disturbi urinari (incontinenza, urgenza minzionale) con l’eccezione che nabiximols risulta probabilmente efficace sulla frequenza delle minzioni; non ci sono dati su disturbi cognitivi, sonno, ansia, qualità di vita e fatica.

Esistono alcuni timori che ci possa essere un impatto negativo dei cannabinoidi sugli aspetti cognitivi, ma un trial su 120 pazienti non ha dimostrato un impatto del nabiximols dopo 50 settimane di utilizzo tramite uno strumento neuropsicologico usato per la valutazione delle funzioni cognitive nella sclerosi multipla  (Paced Auditory Serial Addition Test, PASAT); lo stesso studio dimostra anche l’assenza di impatto sull’umore così come valutato con la scala Beck Depression Inventory-II (BDI-II) [19].

I dati sull’effetto dei cannabinoidi sui disturbi psicopatologici sono controversi: da una parte c’è un’ampia evidenza epidemiologica che i cannabinoidi incrementino il rischio di disturbi psicotici [20], dall’altra alcuni ricercatori sostengono che alcuni cannabinoidi hanno proprietà antipsicotiche e ansiolitiche, in particolare il cannabidiolo [21]. L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha sottolineato che nabiximols è controindicato in persone con diagnosi o familiarità nota o sospetta di schizofrenia o di altre malattie psicotiche, storia di gravi disturbi della personalità o altri significativi disturbi psichiatrici, esclusa la depressione associata alla malattia concomitante.

La sicurezza è stata confermata anche da uno studio multicentrico italiano che ha coinvolto 1615 pazienti reclutati da 30 Centri sclerosi multipla  [22], con neurologi e pazienti convinti di aver a che fare con un farmaco “convenzionale” non con un intervento di “Cannabis-Based Medicine”!

L’EMA ha approvato nabiximols per il trattamento sintomatico di persone con sclerosi multipla  con spasticità moderata/severa che non hanno risposto adeguatamente ad altri farmaci anti-spasticità e che dimostrano un miglioramento clinicamente significativo dopo 4 settimane di trattamento, valutato come almeno il 20% di miglioramento sulla Numeric Rating Scale compilata dal paziente, che indica il livello medio dei sintomi correlati alla spasticità come da lui percepito nell’arco delle ultime 24 ore (da 0 a 10, dove 0 = assenza di sintomi e 10 = i peggiori sintomi percepiti). Pertanto esiste un prodotto che in Italia è gratuitamente dispensato con tali indicazioni dal Servizio Sanitario. Ma allora che cosa ha ormai di “non convenzionale”, “complementare” o “alternativo”? Come tutte le sostanze ad uso medico si dovrebbe sperimentare la bioequivalenza o l’efficacia dei vari prodotti a base di cannabis per regolarne la posologia e la relativa efficacia, tollerabilità e sicurezza.

Per quanto riguarda gli effetti anti-infiammatori e neuroprotettivi, da anni la ricerca neurobiologica “convenzionale” ne studia l’effetto sul sistema nervoso centrale come ne sono testimonianza gli articoli su riviste scientifiche prestigiose sopra citati.

Nell’ambito della sclerosi multipla , uno studio metodologicamente valido condotto su persone con forme progressive di sclerosi multipla  ha però dato risultati negativi, dimostrando che il dronabinolo somministrato per 3 anni non ha un effetto sulla progressione della disabilità [23].

Dunque, ha senso continuare a parlare di CAM per i derivati della cannabis che si usano per la terapia sintomatica della sclerosi multipla ? La mia risposta è no e sottolineo ancora l’interpretazione che quando un trattamento CAM ha una base scientifica razionale e può acquisire prove di efficacia valide non ha senso parlare di CAM ma è MCS, punto e basta. Proprio con l’esempio dei cannabinoidi nella sclerosi multipla  si dimostra che non c’è necessità di riconoscere un’autonomia alla CAM e sul “come e se” sottoporla a verifiche sperimentali.

Quanto è usata la CAM nella sclerosi multipla ?

In uno studio italiano condotto nel periodo 1999-2001 su 109 pazienti con sclerosi multipla  [24] è stato osservato l’uso di CAM almeno una volta nella vita nel 36% dei casi (il 20% nei 3 anni precedenti), con il 40% degli intervistati che mostrava un atteggiamento positivo verso la CAM. Lo stesso studio ha dimostrato che l’omeopatia e i regimi dietetici (includendo l’uso di integratori) sono gli interventi CAM più impiegati; quest’ultimi sono considerati i più usati anche a livello internazionale [10]. Ancora, questo studio italiano evidenziava una tendenza all’associazione dell’uso di CAM con una maggiore disabilità e durata di malattia e un maggiore livello di istruzione; segnalava anche la scarsa comunicazione dell’uso della CAM sia ai neurologi del Centro sclerosi multipla  (non informati nell’82% dei casi) sia ai medici di medicina generale (non informati nel 67% dei casi).

Uno studio recente, più interessante perché multicentrico (14 Centri sclerosi multipla  in Italia) ma focalizzato al solo uso di “herbal remedies” (HR)”, ha evidenziato una percentuale del 42,5% di casi. Variabili associate all’uso di HR sono risultate un più elevato livello di istruzione e la scarsa soddisfazione della terapia “convenzionale”. Anche in questo studio si è evidenziato come l’uso della CAM non era sempre riferito dalle persone con sclerosi multipla  ai medici curanti.

Quest’ultimo elemento pone il problema di potenziali rischi di eventi avversi e/o di interferenza con trattamenti “convenzionali” dell’uso di CAM [25]. La stessa “farmacosorveglianza“ risulta ovviamente difficile [26].

Perché ci si rivolge alla CAM?

Che cosa induce una persona con sclerosi multipla  a usare la CAM? Una possibilità è l’insoddisfazione e la delusione nei riguardi della MCS, dato però controverso [27], nel cui ambito pesano, tra altri fattori, il rapporto con il medico/terapeuta e la consapevolezza che alcune aspettative riposte nella scienza medica sono risultate eccessive e false. Fattori associati all’utilizzazione della CAM nella sclerosi multipla  sono: maggiore scolarizzazione, maggiore durata di malattia e disabilità, problemi psico-sociali [24,28-33], Come riferito in un precedente articolo [5], la CAM propone, almeno in alcuni casi, un nesso con valori spirituali/religiosi (legame religione-guarigione; conforto religioso/metafisico) rafforzando in realtà forme di pensiero magico, che rendono difficile il confronto con le proposte della EBM sul cosiddetto “empowerment” del malato (del cittadino, più in generale) con la proposta e il sostegno a un consumer “evidence-based” (vedi Cochrane Collaboration - http://consumers.cochrane.org). La CAM rispetto alla MCS sarebbe percepita come capace di offrire una gestione clinica meno autoritaria, che indirizza il malato a cercare attivamente soluzioni per la propria salute, peraltro, nella percezione dell’assenza di rischi, della “naturalezza” e della “tradizione” della CAM, contrapposte a una tecnologia invasiva, “sintetica” e “artificiale” [5], Più semplicemente, si può pensare all’idea di “provare qualsiasi cosa che non sia rischiosa” [24],

La traiettoria di malattia della sclerosi multipla  recidivante remittente tende a favorire percezioni di efficacia della CAM. Spesso il paziente con sclerosi multipla  ricorre alla CAM quando la sclerosi multipla  è in fase di progressione della disabilità, la terapia “convenzionale” è fallita e si hanno sempre minori probabilità che la terapia proposta dalla MCS, su cui spesso gravano potenziali effetti collaterali e timori di eventi avversi gravi, possa essere efficace. Allora la CAM, oltre a rispondere ovviamente ai bisogni di speranza, si propone anche come una sorta di “purificazione” dalla MCS, “sintetica” e “artificiale” [5].

Come in altra sede segnalato [5], l’assenza in una larga fetta della popolazione, anche a elevata scolarizzazione, di un punto di vista critico fondato su solide base scientifiche e, aggiungerei, probabilistiche, può rendere ragione della diffusione di informazioni su efficacia e tollerabilità della CAM: un aneddoto può diventare una prova inconfutabile, soprattutto se riferito nella propria cerchia sociale e di affetti, per raggiungere poi un impatto pericoloso quando l’operazione è fatta dai mass-media.

C’è poi il problema che molte persone iniziano trattamenti CAM perché direttamente prescritti da medici che praticano la CAM, con varie “medicine” e pratiche esplicitamente autorizzate dagli Ordini dei Medici (vedi Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri), altre non censurate.

Esiste poco in letteratura sul perché i medici prescrivano CAM. Sembra che i medici mostrino un’attitudine positiva nei confronti della CAM, sebbene riconoscano scarsa formazione e carenza di prove di efficacia, e che fattori importanti siano il grado di inefficacia della terapia convenzionale, il rispetto delle scelte del malato, il fatto che l’approccio sia “complementare” e non “alternativo”, l’invasività e la percezione della sicurezza del trattamento CAM [5]; non abbiamo però trovato dati specifici per la sclerosi multipla .

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