Il problema della medicina non convenzionale nella sclerosi multipla

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Il problema della medicina non convenzionale nella sclerosi multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


È complesso trovare per “medicina complementare e alternativa” (utilizzeremo la sigla CAM da Complementary and Alternative Medicine) una definizione unica alla luce della storia e dell’epistemologia della medicina.

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Molti sono i termini usati nell’ambito delle CAM, alcuni come sinonimi, altri per distinguere alcuni aspetti di questo vasto ed eterogeneo insieme di “cose” (e uso questo termine appositamente, essendo “cosa” il nome più indeterminato e più comprensivo della lingua italiana).

In un articolo del 1999, Zollman e Vickers riportavano la seguente definizione di CAM data dalla Cochrane Collaboration: “Complementary and alternative medicine (CAM) is a broad domain of healing resources that encompasses all health systems, modalities, and practices and their accompanying theories and beliefs, other than those intrinsic to the politically dominant health system of a particular society or culture in a given historical period. CAM includes all such practices and ideas self­defined by their users as preventing or treating illness or promoting health and well­being. Boundaries within CAM and between the CAM domain and that of the dominant system are not always sharp or fixed” [1].

Il National Institute of Health (NIH) statunitense ha in seno il National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) che fornisce come strumento di ricerca bibliografica all’interno della biblioteca elettronica PubMed della National Center for Biotechnology Information (NCBI) l’accesso “CAM on PubMed”, ovvero un filtro di ricerca che utilizza vari termini [2]. Tra questi, “Complementary medicine” è definito come segue: “Therapeutic practices which are not currently considered an integral part of conventional allopathic medical practice. They may lack biomedical explanations but as they become better researched some (physical therapy modalities; diet; acupuncture) become widely accepted whereas others (humors, radium therapy) quietly fade away, yet are important historical footnotes. Therapies are termed as Complementary when used in addition to conventional treatments and as Alternative when used instead of conventional treatment”.

In PubMed compaiono anche i termini “Integrative Medicine” (medicina integrativa) e “Traditional Medicine” (medicina tradizionale). Quest’ultima comprende tutta una serie di altri “entry term”: Folk Remedy; Home Remedy; Primitive Medicine; Folk Medicine; Indigenous Medicine; Ethnomedicine.

Da menzionare il termine “medicina non convenzionale” perché, prevalente nel contesto istituzionale europeo (es. Parlamento Europeo, Risoluzione n. 75 del 29/05/1997; Consiglio d’Europa – Risoluzione n. 1206/1999 – citazione da Giarelli) [3], è stato adottato in Italia dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO). In particolare la FNOMCeO ha incluso sotto tale termine come “atti di esclusiva competenza medica”: agopuntura, fitoterapia, omeopatia, omotossicologia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, medicina tradizionale cinese [4].

Si può dunque vedere la complessità che sottende la definizione della CAM.

A interpretazione di chi scrive, la medicina “alternativa”, per essere strettamente tale, non deve condividere la struttura teorica e la metodologia del paradigma scientifico della medicina “convenzionale” (contestuale al momento storico di riferimento). Essa deve porsi “contro” quella che è la medicina riconosciuta convenzionalmente in una data società e in un determinato momento storico che indicherò come “medicina convenzionale/scientifica” (MCS) [5].

Il termine “convenzionale” non necessariamente è sinonimo di “medicina scientifica”. Esempio ne è l’omeopatia fondata da Samuel Hahnemann (1755-1843) che si opponeva alla “medicina convenzionale” del tempo (“medicina allopatica”) che non possiamo certo definire “scientifica” perché largamente non fondata su un metodo scientifico (e tralasciamo il problema epistemologico della definizione fondata di cosa sia il “metodo scientifico” che avrebbe bisogno di una complessa divagazione). “Convenzionale” fa riferimento alla collocazione di un intervento finalizzato alla salute nel sistema sanitario dominante in una certa area geografica e in un determinato momento storico.

Nella storia dell’uomo le definizioni di malattia e quindi di terapia sono basate non semplicemente sulle scoperte, sul dato oggettivo naturale, ma anche su alcune percezioni dei processi biologici che sono forgiati su elementi ideologici, politici, economici, religiosi ecc. Nelle società umane, dunque, malattie e terapie possono intendersi socialmente costruite, almeno in parte. Portare avanti questo argomento, ovviamente, non significa mettere in dubbio la realtà scientifica ma solo che la medicina, anche quella “scientifica” (spesso indicata come “biomedicina”), è sottoposta a un processo di “costruzione sociale”.

Come definiamo la MCS odierna? Alcune risposte sono: quella “comunemente insegnata nelle scuole di medicina e disponibile negli ospedali” [6], “nel mondo occidentale” [7], di cui un pilastro fondamentale è la “medicina basata sulle prove di efficacia” (Evidence-Based Medicine, EBM). La EBM, sviluppatasi negli anni ’90, si fonda sull’uso cosciente, giudizioso ed esplicito delle migliori prove di efficacia disponibili nel prendere decisioni per la cura di singoli pazienti, integrata con l’esperienza clinica individuale ed i valori e le scelte del paziente [8].

Si può ritenere che il termine CAM sia stato introdotto verosimilmente a partire dagli anni ’80 al fine di trovare un compromesso e una integrazione tra “medicine alternative” e “medicine complementari” (ad esempio la “Beijing Declaration”) [9].

Il termine “complementare” sta a significare che i diversi modelli “alternativi” non si pongono a sostituzione della MCS, ma accettano di porsi “accanto” alla MCS, potendo anche condividerne le “regole” metodologiche.

EBM e CAM

C’è stato un tentativo di usare la EBM come chiave di soluzione del conflitto tra CAM e MCS. È stato questo l’obiettivo del National Institute of Health (NIH) statunitense nel creare il National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) finalizzato ad applicare la metodologia scientifica EBM sull’efficacia e sulla sicurezza di questi interventi.

Riguardo alla sclerosi multipla la American Academy of Neurology ha fornito delle raccomandazioni sugli interventi di CAM [10].

Se però la EBM è l’approccio che si assume, che senso ha definire un intervento come CAM?

Alcuni sostenitori della CAM non accettano la EBM, reclamando un cambiamento di “paradigma scientifico” [11], tanto da far definire la CAM un “insieme di pratiche che non possono essere controllate” [12].

Se l’intervento studiato è palesemente in contrasto con i principi chimico-fisici, con la biologia, l’anatomia e la fisiologia su cui si fonda la MCS, come lo dobbiamo interpretare?

Chi scrive è molto critico nei confronti della CAM e dunque la risposta è che se l’intervento ha un razionale infondato qualsiasi risultato a esso relativo non debba avere alcun senso. Ne deriva che un intervento che si fonda su un sistema antagonista alla MCS non dovrebbe essere studiato come un possibile intervento terapeutico e la sua pratica sconsigliata e inibita; potrebbe essere studiato per comprendere se ci siano implicazioni razionali che riportino l’intervento stesso nell’alveo delle conoscenze scientifiche (ponendo nuove ipotesi al meccanismo d’azione) o per studiarne gli aspetti fenomenologici, sociali, etnici, psicologici ecc.

Come riportato in altra sede [5], ritengo che nessuna integrazione in realtà sia possibile sul piano scientifico e che la comunità scientifica, medica ed epistemiologica stia percorrendo un terreno scivoloso.

È d’altra parte necessario che un operatore sanitario abbia il dovere di confrontarsi con interventi basati su credenze e valori del paziente che, pur non trovando fondamenti scientifici, sono fonte di una “narrazione”, nell’ambito dell’incontro medico-paziente, da cui attingere nella prospettiva di una medicina “centrata sulla persona” e non, meramente, sulla malattia.

Tornando alla questione della relazione tra EBM e CAM, nel momento in cui si cerca un punto di contatto tra le basi teoriche della CAM e quelle della MCS, la CAM cessa di essere CAM e diventa MCS [13], in altre parole non abbiamo bisogno di un diverso “paradigma”. Se un trattamento di CAM persiste nelle sue basi teoriche che esulano da un “paradigma” condiviso è inutile che la CAM cerchi validazioni scientifiche tramite la EBM. Questo appare essere il maggiore elemento di frattura tra CAM e MCS, che rende futile e fuorviante l’integrazione sul piano della EBM [5,14],

L’esempio dei cannabinoidi

I derivati della cannabis sono classificati, dal punto di vista della CAM, in quella che Horowitz indica come “Cannabis-Based Medicine” [15]. Sono proposti sia per terapia sintomatica sia per un’azione anti-neuroinfiammatoria [16] e neuroprotettiva [17,18].

Le guidelines della AAN sopra citate, concludono che gli estratti della cannabis orali, il tetraidrocannabiolo sintetico (dronabinolo) e la formulazione di cannabinoidi per spray per mucosa orale (nabiximols) sono efficaci su spasticità e dolore, probabilmente inefficaci su tremore e disturbi urinari (incontinenza, urgenza minzionale) con l’eccezione che nabiximols risulta probabilmente efficace sulla frequenza delle minzioni; non ci sono dati su disturbi cognitivi, sonno, ansia, qualità di vita e fatica.

Esistono alcuni timori che ci possa essere un impatto negativo dei cannabinoidi sugli aspetti cognitivi, ma un trial su 120 pazienti non ha dimostrato un impatto del nabiximols dopo 50 settimane di utilizzo tramite uno strumento neuropsicologico usato per la valutazione delle funzioni cognitive nella sclerosi multipla  (Paced Auditory Serial Addition Test, PASAT); lo stesso studio dimostra anche l’assenza di impatto sull’umore così come valutato con la scala Beck Depression Inventory-II (BDI-II) [19].

I dati sull’effetto dei cannabinoidi sui disturbi psicopatologici sono controversi: da una parte c’è un’ampia evidenza epidemiologica che i cannabinoidi incrementino il rischio di disturbi psicotici [20], dall’altra alcuni ricercatori sostengono che alcuni cannabinoidi hanno proprietà antipsicotiche e ansiolitiche, in particolare il cannabidiolo [21]. L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha sottolineato che nabiximols è controindicato in persone con diagnosi o familiarità nota o sospetta di schizofrenia o di altre malattie psicotiche, storia di gravi disturbi della personalità o altri significativi disturbi psichiatrici, esclusa la depressione associata alla malattia concomitante.

La sicurezza è stata confermata anche da uno studio multicentrico italiano che ha coinvolto 1615 pazienti reclutati da 30 Centri sclerosi multipla  [22], con neurologi e pazienti convinti di aver a che fare con un farmaco “convenzionale” non con un intervento di “Cannabis-Based Medicine”!

L’EMA ha approvato nabiximols per il trattamento sintomatico di persone con sclerosi multipla  con spasticità moderata/severa che non hanno risposto adeguatamente ad altri farmaci anti-spasticità e che dimostrano un miglioramento clinicamente significativo dopo 4 settimane di trattamento, valutato come almeno il 20% di miglioramento sulla Numeric Rating Scale compilata dal paziente, che indica il livello medio dei sintomi correlati alla spasticità come da lui percepito nell’arco delle ultime 24 ore (da 0 a 10, dove 0 = assenza di sintomi e 10 = i peggiori sintomi percepiti). Pertanto esiste un prodotto che in Italia è gratuitamente dispensato con tali indicazioni dal Servizio Sanitario. Ma allora che cosa ha ormai di “non convenzionale”, “complementare” o “alternativo”? Come tutte le sostanze ad uso medico si dovrebbe sperimentare la bioequivalenza o l’efficacia dei vari prodotti a base di cannabis per regolarne la posologia e la relativa efficacia, tollerabilità e sicurezza.

Per quanto riguarda gli effetti anti-infiammatori e neuroprotettivi, da anni la ricerca neurobiologica “convenzionale” ne studia l’effetto sul sistema nervoso centrale come ne sono testimonianza gli articoli su riviste scientifiche prestigiose sopra citati.

Nell’ambito della sclerosi multipla , uno studio metodologicamente valido condotto su persone con forme progressive di sclerosi multipla  ha però dato risultati negativi, dimostrando che il dronabinolo somministrato per 3 anni non ha un effetto sulla progressione della disabilità [23].

Dunque, ha senso continuare a parlare di CAM per i derivati della cannabis che si usano per la terapia sintomatica della sclerosi multipla ? La mia risposta è no e sottolineo ancora l’interpretazione che quando un trattamento CAM ha una base scientifica razionale e può acquisire prove di efficacia valide non ha senso parlare di CAM ma è MCS, punto e basta. Proprio con l’esempio dei cannabinoidi nella sclerosi multipla  si dimostra che non c’è necessità di riconoscere un’autonomia alla CAM e sul “come e se” sottoporla a verifiche sperimentali.

Quanto è usata la CAM nella sclerosi multipla ?

In uno studio italiano condotto nel periodo 1999-2001 su 109 pazienti con sclerosi multipla  [24] è stato osservato l’uso di CAM almeno una volta nella vita nel 36% dei casi (il 20% nei 3 anni precedenti), con il 40% degli intervistati che mostrava un atteggiamento positivo verso la CAM. Lo stesso studio ha dimostrato che l’omeopatia e i regimi dietetici (includendo l’uso di integratori) sono gli interventi CAM più impiegati; quest’ultimi sono considerati i più usati anche a livello internazionale [10]. Ancora, questo studio italiano evidenziava una tendenza all’associazione dell’uso di CAM con una maggiore disabilità e durata di malattia e un maggiore livello di istruzione; segnalava anche la scarsa comunicazione dell’uso della CAM sia ai neurologi del Centro sclerosi multipla  (non informati nell’82% dei casi) sia ai medici di medicina generale (non informati nel 67% dei casi).

Uno studio recente, più interessante perché multicentrico (14 Centri sclerosi multipla  in Italia) ma focalizzato al solo uso di “herbal remedies” (HR)”, ha evidenziato una percentuale del 42,5% di casi. Variabili associate all’uso di HR sono risultate un più elevato livello di istruzione e la scarsa soddisfazione della terapia “convenzionale”. Anche in questo studio si è evidenziato come l’uso della CAM non era sempre riferito dalle persone con sclerosi multipla  ai medici curanti.

Quest’ultimo elemento pone il problema di potenziali rischi di eventi avversi e/o di interferenza con trattamenti “convenzionali” dell’uso di CAM [25]. La stessa “farmacosorveglianza“ risulta ovviamente difficile [26].

Perché ci si rivolge alla CAM?

Che cosa induce una persona con sclerosi multipla  a usare la CAM? Una possibilità è l’insoddisfazione e la delusione nei riguardi della MCS, dato però controverso [27], nel cui ambito pesano, tra altri fattori, il rapporto con il medico/terapeuta e la consapevolezza che alcune aspettative riposte nella scienza medica sono risultate eccessive e false. Fattori associati all’utilizzazione della CAM nella sclerosi multipla  sono: maggiore scolarizzazione, maggiore durata di malattia e disabilità, problemi psico-sociali [24,28-33], Come riferito in un precedente articolo [5], la CAM propone, almeno in alcuni casi, un nesso con valori spirituali/religiosi (legame religione-guarigione; conforto religioso/metafisico) rafforzando in realtà forme di pensiero magico, che rendono difficile il confronto con le proposte della EBM sul cosiddetto “empowerment” del malato (del cittadino, più in generale) con la proposta e il sostegno a un consumer “evidence-based” (vedi Cochrane Collaboration – http://consumers.cochrane.org). La CAM rispetto alla MCS sarebbe percepita come capace di offrire una gestione clinica meno autoritaria, che indirizza il malato a cercare attivamente soluzioni per la propria salute, peraltro, nella percezione dell’assenza di rischi, della “naturalezza” e della “tradizione” della CAM, contrapposte a una tecnologia invasiva, “sintetica” e “artificiale” [5], Più semplicemente, si può pensare all’idea di “provare qualsiasi cosa che non sia rischiosa” [24],

La traiettoria di malattia della sclerosi multipla  recidivante remittente tende a favorire percezioni di efficacia della CAM. Spesso il paziente con sclerosi multipla  ricorre alla CAM quando la sclerosi multipla  è in fase di progressione della disabilità, la terapia “convenzionale” è fallita e si hanno sempre minori probabilità che la terapia proposta dalla MCS, su cui spesso gravano potenziali effetti collaterali e timori di eventi avversi gravi, possa essere efficace. Allora la CAM, oltre a rispondere ovviamente ai bisogni di speranza, si propone anche come una sorta di “purificazione” dalla MCS, “sintetica” e “artificiale” [5].

Come in altra sede segnalato [5], l’assenza in una larga fetta della popolazione, anche a elevata scolarizzazione, di un punto di vista critico fondato su solide base scientifiche e, aggiungerei, probabilistiche, può rendere ragione della diffusione di informazioni su efficacia e tollerabilità della CAM: un aneddoto può diventare una prova inconfutabile, soprattutto se riferito nella propria cerchia sociale e di affetti, per raggiungere poi un impatto pericoloso quando l’operazione è fatta dai mass-media.

C’è poi il problema che molte persone iniziano trattamenti CAM perché direttamente prescritti da medici che praticano la CAM, con varie “medicine” e pratiche esplicitamente autorizzate dagli Ordini dei Medici (vedi Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri), altre non censurate.

Esiste poco in letteratura sul perché i medici prescrivano CAM. Sembra che i medici mostrino un’attitudine positiva nei confronti della CAM, sebbene riconoscano scarsa formazione e carenza di prove di efficacia, e che fattori importanti siano il grado di inefficacia della terapia convenzionale, il rispetto delle scelte del malato, il fatto che l’approccio sia “complementare” e non “alternativo”, l’invasività e la percezione della sicurezza del trattamento CAM [5]; non abbiamo però trovato dati specifici per la sclerosi multipla .

Che obiettivi si pone la CAM nella cura della sclerosi multipla ?

Dall’approccio “globale” deriva l’aspecificità della CAM, ovvero la possibilità di curare sintomi, anche i più disparati, o addirittura guarire malattie, anche molto diverse tra loro per patogenesi, con lo stesso trattamento. Nella maggior parte dei casi gli obiettivi che si pone la CAM nella sclerosi multipla  sono relativi a sintomi, ma non mancano trattamenti CAM proposti come fonte di guarigione: ne è un esempio il titolo “La sclerosi a placche non è inguaribile” del libro di Catherine Kousmine, pioniera della “medicina ortomolecolare” e creatrice del metodo Kousmine [34].

Secondo l’esperienza di chi scrive, spesso la persona con sclerosi multipla  non viene adeguatamente informata sugli obiettivi della CAM, venendo persuasa da un generico risultato di benessere, di miglioramento della qualità di vita e di adattamento alla malattia. La MCS parla spesso di “effetto placebo” nel caso di apparente efficacia della CAM, anche se difficilmente dimostrabile [35,36]. D’altra parte l’effetto placebo è ovviamente da aggiungere anche all’efficacia dei trattamenti della MCS [37].

Conclusioni

La persona con sclerosi multipla  vive spesso momenti di fragilità: al momento della diagnosi, nel corso di terapie talvolta dure da sopportare fisicamente e psicologicamente, con una malattia potenzialmente sempre “in agguato”, con l’evolversi della disabilità e la riduzione di una prospettiva terapeutica ecc. Compito degli operatori sanitari è quello di aiutare la persona con sclerosi multipla  nel comprendere i limiti delle terapie disease-modifying attualmente disponibili, nell’essere adeguatamente informato su che cosa è la CAM, intervistato al riguardo e infine protetto da “trattamenti” che non hanno fondamento scientifico.

Bibliografia

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