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Il problema della medicina non convenzionale nella sclerosi multipla

Parere degli esperti|timepubblicato il
Il problema della medicina non convenzionale nella sclerosi multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


È complesso trovare per “medicina complementare e alternativa” (utilizzeremo la sigla CAM da Complementary and Alternative Medicine) una definizione unica alla luce della storia e dell’epistemologia della medicina.

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Molti sono i termini usati nell’ambito delle CAM, alcuni come sinonimi, altri per distinguere alcuni aspetti di questo vasto ed eterogeneo insieme di “cose” (e uso questo termine appositamente, essendo “cosa” il nome più indeterminato e più comprensivo della lingua italiana).

In un articolo del 1999, Zollman e Vickers riportavano la seguente definizione di CAM data dalla Cochrane Collaboration: “Complementary and alternative medicine (CAM) is a broad domain of healing resources that encompasses all health systems, modalities, and practices and their accompanying theories and beliefs, other than those intrinsic to the politically dominant health system of a particular society or culture in a given historical period. CAM includes all such practices and ideas self­defined by their users as preventing or treating illness or promoting health and well­being. Boundaries within CAM and between the CAM domain and that of the dominant system are not always sharp or fixed” [1].

Il National Institute of Health (NIH) statunitense ha in seno il National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) che fornisce come strumento di ricerca bibliografica all’interno della biblioteca elettronica PubMed della National Center for Biotechnology Information (NCBI) l’accesso “CAM on PubMed”, ovvero un filtro di ricerca che utilizza vari termini [2]. Tra questi, “Complementary medicine” è definito come segue: “Therapeutic practices which are not currently considered an integral part of conventional allopathic medical practice. They may lack biomedical explanations but as they become better researched some (physical therapy modalities; diet; acupuncture) become widely accepted whereas others (humors, radium therapy) quietly fade away, yet are important historical footnotes. Therapies are termed as Complementary when used in addition to conventional treatments and as Alternative when used instead of conventional treatment”.

In PubMed compaiono anche i termini “Integrative Medicine” (medicina integrativa) e “Traditional Medicine” (medicina tradizionale). Quest’ultima comprende tutta una serie di altri “entry term”: Folk Remedy; Home Remedy; Primitive Medicine; Folk Medicine; Indigenous Medicine; Ethnomedicine.

Da menzionare il termine “medicina non convenzionale” perché, prevalente nel contesto istituzionale europeo (es. Parlamento Europeo, Risoluzione n. 75 del 29/05/1997; Consiglio d’Europa – Risoluzione n. 1206/1999 – citazione da Giarelli) [3], è stato adottato in Italia dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO). In particolare la FNOMCeO ha incluso sotto tale termine come “atti di esclusiva competenza medica”: agopuntura, fitoterapia, omeopatia, omotossicologia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, medicina tradizionale cinese [4].

Si può dunque vedere la complessità che sottende la definizione della CAM.

A interpretazione di chi scrive, la medicina “alternativa”, per essere strettamente tale, non deve condividere la struttura teorica e la metodologia del paradigma scientifico della medicina “convenzionale” (contestuale al momento storico di riferimento). Essa deve porsi “contro” quella che è la medicina riconosciuta convenzionalmente in una data società e in un determinato momento storico che indicherò come “medicina convenzionale/scientifica” (MCS) [5].

Il termine “convenzionale” non necessariamente è sinonimo di “medicina scientifica”. Esempio ne è l’omeopatia fondata da Samuel Hahnemann (1755-1843) che si opponeva alla “medicina convenzionale” del tempo (“medicina allopatica”) che non possiamo certo definire “scientifica” perché largamente non fondata su un metodo scientifico (e tralasciamo il problema epistemologico della definizione fondata di cosa sia il “metodo scientifico” che avrebbe bisogno di una complessa divagazione). “Convenzionale” fa riferimento alla collocazione di un intervento finalizzato alla salute nel sistema sanitario dominante in una certa area geografica e in un determinato momento storico.

Nella storia dell’uomo le definizioni di malattia e quindi di terapia sono basate non semplicemente sulle scoperte, sul dato oggettivo naturale, ma anche su alcune percezioni dei processi biologici che sono forgiati su elementi ideologici, politici, economici, religiosi ecc. Nelle società umane, dunque, malattie e terapie possono intendersi socialmente costruite, almeno in parte. Portare avanti questo argomento, ovviamente, non significa mettere in dubbio la realtà scientifica ma solo che la medicina, anche quella “scientifica” (spesso indicata come “biomedicina”), è sottoposta a un processo di “costruzione sociale”.

Come definiamo la MCS odierna? Alcune risposte sono: quella “comunemente insegnata nelle scuole di medicina e disponibile negli ospedali” [6], “nel mondo occidentale” [7], di cui un pilastro fondamentale è la “medicina basata sulle prove di efficacia” (Evidence-Based Medicine, EBM). La EBM, sviluppatasi negli anni ’90, si fonda sull’uso cosciente, giudizioso ed esplicito delle migliori prove di efficacia disponibili nel prendere decisioni per la cura di singoli pazienti, integrata con l’esperienza clinica individuale ed i valori e le scelte del paziente [8].

Si può ritenere che il termine CAM sia stato introdotto verosimilmente a partire dagli anni ’80 al fine di trovare un compromesso e una integrazione tra “medicine alternative” e “medicine complementari” (ad esempio la “Beijing Declaration”) [9].

Il termine “complementare” sta a significare che i diversi modelli “alternativi” non si pongono a sostituzione della MCS, ma accettano di porsi “accanto” alla MCS, potendo anche condividerne le “regole” metodologiche.

EBM e CAM

C’è stato un tentativo di usare la EBM come chiave di soluzione del conflitto tra CAM e MCS. È stato questo l’obiettivo del National Institute of Health (NIH) statunitense nel creare il National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) finalizzato ad applicare la metodologia scientifica EBM sull’efficacia e sulla sicurezza di questi interventi.

Riguardo alla sclerosi multipla la American Academy of Neurology ha fornito delle raccomandazioni sugli interventi di CAM [10].

Se però la EBM è l’approccio che si assume, che senso ha definire un intervento come CAM?

Alcuni sostenitori della CAM non accettano la EBM, reclamando un cambiamento di “paradigma scientifico” [11], tanto da far definire la CAM un “insieme di pratiche che non possono essere controllate” [12].

Se l’intervento studiato è palesemente in contrasto con i principi chimico-fisici, con la biologia, l’anatomia e la fisiologia su cui si fonda la MCS, come lo dobbiamo interpretare?

Chi scrive è molto critico nei confronti della CAM e dunque la risposta è che se l’intervento ha un razionale infondato qualsiasi risultato a esso relativo non debba avere alcun senso. Ne deriva che un intervento che si fonda su un sistema antagonista alla MCS non dovrebbe essere studiato come un possibile intervento terapeutico e la sua pratica sconsigliata e inibita; potrebbe essere studiato per comprendere se ci siano implicazioni razionali che riportino l’intervento stesso nell’alveo delle conoscenze scientifiche (ponendo nuove ipotesi al meccanismo d’azione) o per studiarne gli aspetti fenomenologici, sociali, etnici, psicologici ecc.

Come riportato in altra sede [5], ritengo che nessuna integrazione in realtà sia possibile sul piano scientifico e che la comunità scientifica, medica ed epistemiologica stia percorrendo un terreno scivoloso.

È d’altra parte necessario che un operatore sanitario abbia il dovere di confrontarsi con interventi basati su credenze e valori del paziente che, pur non trovando fondamenti scientifici, sono fonte di una “narrazione”, nell’ambito dell’incontro medico-paziente, da cui attingere nella prospettiva di una medicina “centrata sulla persona” e non, meramente, sulla malattia.

Tornando alla questione della relazione tra EBM e CAM, nel momento in cui si cerca un punto di contatto tra le basi teoriche della CAM e quelle della MCS, la CAM cessa di essere CAM e diventa MCS [13], in altre parole non abbiamo bisogno di un diverso “paradigma”. Se un trattamento di CAM persiste nelle sue basi teoriche che esulano da un “paradigma” condiviso è inutile che la CAM cerchi validazioni scientifiche tramite la EBM. Questo appare essere il maggiore elemento di frattura tra CAM e MCS, che rende futile e fuorviante l’integrazione sul piano della EBM [5,14],

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