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Nuove prospettive per il trattamento dei deficit cognitivi nella sclerosi multipla

Parere degli esperti

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Nuove prospettive per il trattamento dei deficit cognitivi nella sclerosi multipla
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

I deficit cognitivi rappresentano un problema rilevante per una percentuale non indifferente di pazienti affetti da sclerosi multipla e influiscono pesantemente sulla qualità di vita, in particolare sull’attività lavorativa e sulle relazioni familiari e sociali [1]. Il tema dell’efficacia della riabilitazione neuropsicologica nella sclerosi multipla è delicato, in quanto dagli studi di riabilitazione cognitiva presenti in letteratura non emergono ancora chiari percorsi standardizzati da seguire. Uno dei motivi principali all’origine di questo problema è dato dal fatto che le lesioni multiple della sostanza bianca non determinano pattern univoci di disfunzione cognitiva, anche se si è osservato che certi domini cognitivi sono più frequentemente compromessi a differenza di altri [2]. Le funzioni cognitive che principalmente vengono danneggiate sono l’attenzione e l’information processing, la memoria e le funzioni esecutive, mentre sono solitamente risparmiate le abilità linguistiche e prassiche.

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Tesar et al. nel 2005 hanno dimostrato l’efficacia di un training neuropsicologico della durata di 4 settimane nei pazienti sclerosi multipla con deficit cognitivi moderati [3]. A fine trattamento differenze significative sono emerse tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo nei compiti volti a indagare le funzioni esecutive, le abilità visuo-costruttive e l’attenzione.

Jonsson et al. descrivono invece l’efficacia di un trattamento neuropsicologico specifico mirato alla riabilitazione della memoria a lungo termine visuo-spaziale nei pazienti con sclerosi multipla [4].

Da una recente revisione di McDonnell et al. del 2011 emergono perfino evidenze di efficacia dello yoga e dell’esercizio fisico nel migliorare i tempi di reazione nei pazienti sclerosi multipla con deficit cognitivo [5].

Seppur numerosi autori siano a favore dell’utilità della riabilitazione neuropsicologica, Solari et al. nel 2004 portano invece dati che depongono per una scarsa efficacia dei trattamenti cognitivi volti a riabilitare l’attenzione e la memoria dei pazienti affetti da sclerosi multipla [6].

Nonostante la scarsa uniformità dei risultati nei differenti studi precedentemente descritti, si può dire che dopo un trattamento riabilitativo in generale si riscontra un miglioramento dei deficit cognitivi e talvolta anche comportamentali. Recentemente sempre più ricerche suggeriscono che l’approccio più vantaggioso sembra essere quello basato sul trattamento cognitivo specifico per il deficit presentato dal paziente.

Ricerche di risonanza magnetica funzionale, che osservano quali aree cerebrali si attivano mentre il soggetto svolge un certo compito cognitivo, confermano come il cervello sia dotato di grande plasticità, e che quindi, sia in grado di migliorare la propria performance dopo l’allenamento. Un recente studio condotto presso l’Unità di Riabilitazione Neuropsicologica, in collaborazione con il Centro di Riferimento Regionale per la Sclerosi Multipla degli Spedali Civili di Brescia e l’Unità di bioimmagini dell’ospedale San Raffaele di Milano, mostra come dopo un training specifico delle abilità attentive si osservi una maggiore attività cerebrale che non è generica, ma specifica per le aree coinvolte proprio nei meccanismi dell’attenzione. È stato dimostrato inoltre che il training intensivo e specifico per i deficit di attenzione e le funzioni esecutive risulta non solo efficace, ma anche persistente dopo 6 mesi dalla fine del trattamento. I benefici ottenuti per di più non si limitano a migliorare solo la sfera cognitiva, ma si generalizzano anche alla qualità della vita e al tono dell’umore.

Attualmente, un nuovo filone di studi sta cercando si mettere a punto tecniche di riabilitazione che vadano ad agire direttamente sui meccanismi neurali responsabili dei miglioramenti cognitivi. Una metodica che sta riscuotendo un interesse sempre maggiore è quella che prevede l’utilizzo della tDCS (transcranial Direct Current Stimulation). La tDCS sembra poter dare un grande contributo nella riabilitazione cognitiva in quanto ha già dimostrato un buon potenziale nel trattamento di pazienti con disordini neurologici [7]. Questa tecnica prevede la stimolazione corticale attraverso un flusso di corrente continua a bassa intensità ed sicura, non invasiva e ben tollerata dai pazienti.

Un ulteriore aspetto rilevante da considerare negli interventi di riabilitazione cognitiva nella sclerosi multipla è la presenza o meno di disturbi emotivo-affettivi. Si è visto, infatti, che la prevalenza della depressione nei pazienti affetti da sclerosi multipla è significativamente più elevata rispetto ai soggetti sani. Seppur non sia confermata una stretta correlazione tra depressione e deficit cognitivo, è dimostrato che il disagio psicologico è proporzionale al livello di disabilità fisica [8]. In particolare pazienti con un punteggio ≥3,5 alla scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) presentano un rischio maggiore di depressione. Di conseguenza la pianificazione di un progetto riabilitativo cognitivo dovrebbe valutare e prestare attenzione anche a questa componente.

Alla luce dei recenti lavori, si può quindi concludere che varie metodiche di training possono avere realmente un impatto positivo sul funzionamento cognitivo dei pazienti con sclerosi multipla, a condizione che siano specifiche per il deficit presentato da essi. Pianificare un efficace trattamento riabilitativo è particolarmente importante per permettere ai pazienti di conservare una buona autonomia nella vita quotidiana e migliorare la qualità della vita lavorativa, familiare e sociale.

Flavia Mattioli -Unità di Neuropsicologia, Riabilitazione Specialistica, Spedali Civili di Brescia

Bibliografia

  1. Shevil E, Finlayson M. Perceptions of persons with multiple sclerosis on cognitive changes and their impact on daily life. Disabil Rehabil 2006;28(12):779-88.
  2. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;7:1139-51.
  3. Tesar N, Bandion K, et al. Efficacy of a neuropsychological training programme for patients with multiple sclerosis -- a randomised controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2005;117(21-22):747-54.
  4. Jonsson A, Korfitzen EM, et al. Effects of neuropsychological treatment in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1993;88:394-400.
  5. McDonnell MN, Smith AE, Mackintosh SF. Aerobic exercise to improve cognitive function in adults with neurological disorders: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:1044-52.
  6. Solari A, Motta A, et al. Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis: a randomized, double-blind controlled trial. J Neurol Sci 2004;222:99-104.
  7. Miniussi C, Cappa S, Cohen L, et al. Efficacy of ripetitive transcranial magnetic stimulation/transcranial direct current stimulation in cognitive neurorehabilitation. Brain Stimul 2008;1:326-36.
  8. Mattioli F, Bellomi F, Stampatori C, et al. Depression, disability and cognitive impairment in multiple sclerosis: a cross sectional Italian study. Neurol Sci 2008;32:825-32.