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Neuroriabilitazione nella sclerosi multipla

Parere degli esperti

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Neuroriabilitazione nella sclerosi multipla
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

L’ampio corteo sintomatologico associato alla sclerosi multipla è causa di gravi deficit funzionali e handicap. I pazienti spesso perdono l’indipendenza, diventando sempre meno abili a partecipare alle attività sociali. Di conseguenza la qualità della vita ne risulta alterata. Il trattamento dei sintomi diventa essenziale e si rende necessario, al fine di garantire un adeguato supporto al paziente, così come dichiarato dal Goldman Consensus Group nel 2005 [1], un approccio di tipo multidisciplinare comprendente non solo la terapia farmacologica, ma anche quella non farmacologia, ovvero la riabilitazione.

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Risulta così utile nel management della sclerosi multipla la riabilitazione intesa come approccio fisioterapico, psicoterapeutico, riabilitazione cognitiva e terapia occupazionale. La riabilitazione è definita come un processo attivo di educazione e abilitazione che si basa sul trattamento della disabilità e sulla riduzione degli handicap, con lo scopo di ottenere un pieno recupero. Questo processo è basato sull’apprendimento continuo, all’interno del quale il paziente impara nuove strategie, per lo più di compenso, che usa per far fronte alle nuove esigenze. Si tratta di un processo di cambiamento attivo che interviene in ogni ambito della persona con sclerosi multipla, compresa l’area dei rapporti con gli altri. In un contesto come quello della sclerosi multipla in cui un pieno recupero non è auspicabile, lo scopo è raggiungere il massimo benessere fisico, mentale e sociale possibile, così che il paziente possa integrarsi nel tessuto sociale a lui più indicato.

Vari studi nel corso degli anni hanno dimostrato l’efficacia di un buon programma di riabilitazione sui pazienti con grave disabilità neurologica. L’influenza positiva della riabilitazione sui parametri clinici è confermata anche dall’impatto della riabilitazione nel favorire processi adattativi di neuroplasticità a livello della corteccia cerebrale, valutati mediante risonanza magnetica funzionale (RMf).

Sclerosi multipla e disabilità

La prognosi della sclerosi multipla è variabile e dipende da grado di progressione, tipo, severità e localizzazione della malattia. Il paziente con sclerosi multipla può presentarsi al medico fisiatra con una combinazione di deficit, di tipo fisico, cognitivo, psicosociale, comportamentale e ambientale. In relazione alla classificazione ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), tali deficit comprendono compromissioni impairment (forza, coordinazione, equilibrio, spasticità, memoria, urgenza minzionale), che causano limitazioni dell’attività (mobilizzazione, cura di sé, incontinenza, dolore, disturbi cognitivi) e restrizione della partecipazione sociale (impatto sul lavoro, famiglia, finanze). Deficit cognitivi e comportamentali compaiono in modo subdolo e spesso precedono la disabilità. Secondo Weinschenker, comunque, a quindici anni dall’esordio circa il 50% dei pazienti richiede un supporto per la deambulazione. La terapia immunomodulante ha dimostrato una riduzione del relapse rate e un rallentamento dell’accumulo di deficit, a fronte però della mancata dimostrazione di una significativa riduzione della disabilità.

L’ICF definisce l’impatto della patologia su diversi livelli:

  • compromissione (impairment), legata ad alterazioni anatomiche strutturali o fisiologiche, segni e sintomi della patologia;
  • limitazioni dell’attività (prima considerata disabilità): descrive le difficoltà che un soggetto può presentare nell’affrontare le attività quotidiane, in particolare la cura di sé;
  • restrizione della partecipazione (precedentemente descritta come handicap): correlata alle difficoltà incontrate da un soggetto nelle attività di coinvolgimento sociale e relazionale.

Riabilitazione

La riabilitazione può essere definita come “un processo educazionale di problem-solving, che mira alla riduzione della disabilità e dell’handicap, quale risultato di una malattia o di un infortunio” (Wade, 1992). Per Stevenson è un processo di cambiamento attivo attraverso il quale il paziente con sclerosi multipla acquisisce le conoscenze e le competenze necessarie per un miglioramento della funzione fisica, psichica e sociale [2]. Anche se a volte la riabilitazione riduce efficacemente gli impairment, il suo principale scopo è la riduzione di sintomi e limitazioni, dell’attività e della partecipazione, attraverso un approccio olistico che tenga conto di fattori personali e ambientali.

Uno studio di Turner et al. [3], condotto su un campione particolarmente ampio (n = 2995) e interessante per sesso (86% uomini) di pazienti affetti da sclerosi multipla ha dimostrato che un esercizio fisico riabilitativo costante nel tempo può determinare effetti positivi su salute mentale, limitazione delle attività e restrizioni della partecipazione e dolore, dimostrando altresì che soltanto meno di un terzo dei pazienti pratica un regolare e costante esercizio fisico riabilitativo.

Lo studio di Rampello et al. [4] ha indagato gli effetti di un programma di training aerobico di 8 settimane, rispetto alla riabilitazione neurologica, su un campione di pazienti affetti da sclerosi multipla secondariamente progressiva: il training aerobico, a differenza della riabilitazione neurologica, è risultato correlato a un rilevante miglioramento della capacità di camminare e della tolleranza all’esercizio fisico, con un conseguente miglioramento della qualità di vita.

Varie review sistematiche hanno dimostrato l’efficacia di un approccio rabilitativo olistico per numerose malattie neurologiche, quali ictus o traumi cranici. A causa del decorso cronico e, soprattutto, imprevedibile, la sclerosi multipla rappresenta un modello assai peculiare: l’evoluzione non sempre lineare e prevedibile fa sì che il paziente vada incontro a diverse necessità, in diverse fasi della malattia e indipendentemente dal trattamento praticato. Le varie necessità, come è ovvio, devono essere affrontate nella loro specificità tutte le volte che si rende necessario. Ne consegue che i modelli di trattamento non possono basarsi su specifiche tecniche, ma su approcci individualizzati che tengano conto delle varie esigenze e quindi delle varie professionalità. Proprio per la poliedricità e complessità dei bisogni sviluppati dai pazienti con SM un modello multidisciplinare è quello che garantisce la maggiore appropriatezza.

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