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Le terapie sintomatiche nella Sclerosi Multipla

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Le terapie sintomatiche nella Sclerosi Multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sclerosi multipla è la più frequente malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale (SNC). La prevalenza della malattia è di circa 20-25 casi ogni 100 mila abitanti, con un picco compreso tra i 20 ed i 40 anni di età; queste caratteristiche fanno sì che la sclerosi multipla, nei giovani adulti, sia la seconda causa di invalidità dopo i traumatismi cranici e spinali.

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Negli ultimi 20 anni il decorso della malattia e la gestione di ciascun paziente affetto sono molto cambiati soprattutto per l’introduzione e l’utilizzo sempre più diffuso delle cosiddette terapie modificanti il decorso (DMT). Tra queste terapie è necessario distinguere quelle che vengono utilizzate come prima scelta in quasi tutti i pazienti, che sono rappresentate dall’ Interferone (IFN) b e dal glatiramer acetato (GA) e quelle che vengono riservate alla seconda scelta terapeutica rapresentate ad oggi da mitoxantrone, natalizumab e fingolimod.

Le DMT, come indica il nome stesso, non sono tuttavia terapie che trovano indicazione nel trattamento dei sintomi della malattia, aspetto questo molto importante soprattutto se si vuole mantenere un buon livello di qualità di vita dei nostri pazienti.

In questo articolo prenderemo in considerazione le terapie attualmente utilizzate nel controllo dei sintomi correlati alla sclerosi multipla analizzandole per ciascun sintomo che si può presentare nel corso della malattia.

Il dolore
Il dolore è, con ogni probabilità, il sintomo correlato alla sclerosi multipla più frequentemente trattato [1]. Dati meno recenti riportano che una percentuale variabile dal 29% all’86% dei pazienti affetti da sclerosi multipla accusa una sintomatologia di tipo doloroso [2,3], ma questi sono stati rivisti a seguito di studi più recenti e comprendenti una popolazione maggiore di soggetti. Uno degli studi più grandi ha compreso 1672 pazienti, dei quali il 43% ha accusato almeno un tipo di dolore; in questo studio, inoltre, la presenza di dolore si correlava con il grado di disabilità, il decorso della malattia, la sua durata e l’età del paziente [4]. Nonostante l’elevata frequenza del sintomo dolore, nessuno studio è finora riuscito a correlare il tipo e la localizzazione del dolore a specifiche sedi del processo infiammatorio nel SNC, con la sola eccezione della nevralgia trigeminale [5]. È importante classificare il dolore sulla base del meccanismo che lo provoca. I sensori del dolore del nostro organismo che sono localizzati nell’osso, nel muscolo e in altri tessuti, quando attivati, avvisano il SNC della presenza di uno stimolo doloroso. In questo modo vengono attivati alcuni riflessi e risposte comportamentali finalizzate all’evitamento del danno. Nel dolore neuropatico, provocato cioè da una sofferenza delle vie che trasportano i segnali sensitivi, questo meccanismo è alterato e ne consegue un’attivazione inadeguata del sistema, per cui il paziente avverte dolore anche in assenza di una reale stimolazione dolorosa. Tipicamente, il malato può accusare una sensazione di bruciore spontaneo e persistente, una risposta dolorosa ad uno stimolo non doloroso (la cosiddetta allodinia) o una ipersensibilità a stimoli dolorosi di lieve entità (iperalgesia) [6]. È possibile descrivere altre tre tipologie di dolore nella sclerosi multipla: il dolore non direttamente legato alla patologia, il dolore legato direttamente alla malattia e il dolore legato alle terapie della sclerosi multipla [7]. In alcuni casi, il dolore può essere conseguenza della spasticità, altro sintomo frequente della malattia, per cui una corretta terapia di quest’ultima può ridurre anche la sintomatologia dolorosa.
Il dolore neuropatico centrale
Quando le lesioni infiammatorie si localizzano a livello della colonna posteriore del midollo spinale, può comparire una sintomatologia caratterizzata da una costante sensazione di bruciore, simmetrico o meno, tipicamente localizzato agli arti inferiori, più spesso a livello distale. Questa sintomatologia è molto frequente [4] ed è raramente isolata, presentandosi solitamente con altri segni di sofferenza del midollo spinale [8]. Anche se la loro efficacia non è mai stata dimostrata in studi clinici randomizzati, gli antidepressivi triciclici come amitriptilina, nortriptilina e clomipramina sono spesso utilizzati nella terapia del dolore neuropatico [6]. Gli effetti collaterali più frequentemente riportati sono sonnolenza, stipsi, ritenzione urinaria e ipotensione. In letteratura si trovano molte più informazioni circa l’utilizzo per il dolore neuropatico centrale di un’altra categoria di farmaci, gli antiepilettici [8]. Uno dei più utilizzati è la carbamazepina, la somministrazione della quale è tuttavia associata ad una frequenza maggiore di effetti avversi e da una minore aderenza alla terapia se paragonata ad altre molecole ad azione simile come il gabapentin o la lamotrigina. Da uno studio pubblicato nel 1999, sono emersi dati confortanti circa l’utilizzo di dosi crescenti di lamotrigina per la terapia del dolore neuropatico [9]; è anche disponibile un case report del 1998 di un paziente con dolore neuropatico non responsivo ad alcuna terapia, trattato con successo con lamotrigina [10]. Si deve tuttavia sottolineare come da un altro studio, del 2007, non si sia rilevata alcuna differenza tra lamotrigina e placebo nell’alleviare la sintomatologia dolorosa [11]. L’efficacia del gabapentin è stata valutata in uno studio effettuato su 25 pazienti; più della metà dei soggetti testati ha riportato un miglioramento della sintomatologia di grado variabile da modesto ad eccellente e il 50% dei pazienti ha accusato effetti collaterali come sonnolenza e sofferenza gastrointestinale; in ogni caso, solo in 1/5 dei casi è stato necessario interrompere il trattamento [12]. Un altro studio clinico è stato condotto al fine di valutare l’efficacia di una nuova molecola, il levetiracetam, nel controllo del dolore neuropatico in 20 soggetti affetti da sclerosi multipla [13]. Tale molecola si è mostrata molto efficace e ben tollerata. Risultati simili sono stati ottenuti in uno studio con pregabalin [14]. Un successivo report ha tuttavia evidenziato il rischio di gravi alterazioni dello stato di coscienza in presenza di età superiore ai 60 anni e di altre terapie attive sul SNC a dossi relativamente basse di pregabalin [15]. Questa evidenza sottolinea l’importanza di iniziare la terapia con un dosaggio adeguato, al fine di evitare una sedazione eccessiva. Per la terapia del dolore cronico di media o elevata intensità sono in uso da diversi anni molti analgesici oppioidi. In letteratura si trovano pochi dati circa la possibilità di utilizzare questi farmaci nel dolore neuropatico; uno studio del 2007 ha tentato di dimostrate l’efficacia della morfina, somministrata per via endovenosa, nel controllo del dolore neuropatico, in pazienti affetti da sclerosi multipla. Dei 14 pazienti trattati, solo 4 hanno risposto in maniera soddisfacente [16], ragione per cui gli oppioidi non rappresentano una scelta di routine nel trattamento del dolore neuropatico. Tra i farmaci per il dolore neuropatico studiati in modo più approfondito, con studi randomizzati e controllati con placebo, ci sono i cannabinoidi [17-21]. Da questi studi è emerso che queste molecole sono efficaci nel controllo del dolore neuropatico, anche se possono generare effetti collaterali anche gravi e ad alta frequenza, come la compromissione della memoria e lungo termine. Una nuova categoria di farmaci antidepressivi, i cosiddetti SNRI (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhinitors; duloxetina e venlafaxina), indicati nel trattamento della depressione maggiore e del dolore neuropatico diabetico, trovano indicazione anche come farmaci di prima linea per la terapia del dolore neuropatico centrale della sclerosi multipla [22-24].
Altre forme di dolore nella sclerosi multipla
La spasticità ed i disturbi muscoloscheletrici secondari alla debolezza e l’immobilità sono fonte di dolore indirettamente correlato alla sclerosi multipla [22,24]; la terapia dei disturbi muscolo-scheletrici nei soggetti affetti da sclerosi multipla non differisce da quella utilizzata nella popolazione normale. Un’ altra fonte di dolore nei pazienti con sclerosi multipla può derivare dalla terapia con i DMT come l’interferone beta (IFNb). L’iniezione intramuscolo o sottocute di IFNb può provocare reazioni locali caratterizzate da dolore e arrossamento e reazioni sistemiche come la ben nota sindrome simil-influenzale con cefalea, brividi, dolori ossei e rialzo febbrile. Il dolore in sede di iniezione può essere facilmente alleviato con del ghiaccio mentre la sindrome simil-influenzale, la cui frequenza solitamente si riduce con la prosecuzione della terapia, può essere agevolmente prevenuta tramite la somministrazione di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) come il paracetamolo.
La nevralgia trigeminale
Il nervo trigemino, che forma il quinto paio di nervi cranici, è il nervo sensitivo deputato all’innervazione della faccia. Una invalidante forma di nevralgia a carico del nervo trigemino, caratterizzata da episodi parossistici di dolore facciale, spesso esacerbati da stimoli esterni, colpisce una percentuale variabile di pazienti affetti da sclerosi multipla che va dal 2 al 5% [4,25,26]. Il dolore che caratterizza questa nevralgia, indistinguibile da quello della forma idiopatica (la malattia di Fothergill), è spesso descritto come una scarica elettrica, scatenata dalla stimolazione di zone cosiddette grilletti (triggers). Sono proprio gli studi condotti sulla malattia di Fothergill ad indicare come rimedi terapeutici per questa forma di nevralgia farmaci antiepilettici come la carbamazepina [27] e la lamotrigina, usate singolarmente o in associazione con gabapentin [28,29]. Sebbene la carbamazepina abbia dimostrato la sua efficacia nella terapia della nevralgia trigeminale, dal suo utilizzo può risultare un effetto collaterale che mima una ricaduta di sclerosi multipla [8, 30]. Oltre ad altri farmaci antiepilettici come il gabapentin usato singolarmente [31, 32] ed il topiramato [33, 34], sono stati condotti due studi che hanno dimostrato l’efficacia di un farmaco che si chiama misoprostolo. [35, 36].
La spasticità
Un sintomo molto frequente di questa patologia è rappresentato dalla spasticità muscolare che si manifesta con l’aumento patologico del tono muscolare. I muscoli diventano rigidi, spesso vanno incontro a spasmi dolorosi ed oppongono una forte resistenza al movimento passivo. La spasticità colpisce circa il 70-80% dei pazienti affetti da sclerosi multipla [37] durante il decorso della malattia. Uno dei farmaci maggiormente prescritti per il controllo della spasticità è il baclofene. Essendo un farmaco in grado di contrastare l’attività neuronale, gli effetti collaterali più frequenti sono la sonnolenza e la debolezza muscolare. Il baclofene può anche essere somministrato tramite dispositivi che iniettano direttamente il farmaco nel liquor cefalo-rachidiano (pompe al baclofene). Tale presidio si è dimostrato efficace in molti casi altrimenti intrattabili [38] e in particolare quelli non più responsivi al trattamento orale. Un’altra classe di farmaci che viene utilizzata per il trattamento della spasticità è rappresentata dalle benzodiazepine. Il diazepam è la benzodiazepina maggiormente utilizzata per la terapia della spasticità, con un’efficacia, dimostrata, simile a quella del baclofene. Un’altra molecola utilizzata per la terapia della spasticità è la tizanidina. Questo farmaco è discretamente efficace, ma è in grado di indurre ipotensione [37]. Un altro farmaco utilizzato per la spasticità è la tossina botulinica. Questa proteina viene normalmente prodotta da un batterio, il clostridium botulinii, ed ha la capacità di bloccare il rilascio di acetilcolina, il neurotrasmettitore che provoca la contrazione muscolare. Quando inoculata in piccole dosi a livello di piccoli muscoli come quelli della mano e del piede, tale molecola è in grado di indurre un rilasciamento duraturo. Il suo impiego è tuttavia limitato dall’elevato costo della preparazione. Il gabapentin non è attualmente approvato per la terapia della spasticità, ma la sua efficacia in questo ambito è stata suggerita in due piccoli trial [39, 40].
Il tremore
Fino all’80% dei pazienti con sclerosi multipla sviluppa una forma di tremore [37] che spesso non risponde alla terapia farmacologica. Tra i farmaci maggiormente utilizzati troviamo una benzodiazepina (il clonazepam) ed i beta-bloccanti, questi ultimi utilizzati anche nel tremore essenziale. In alcuni centri selezionati sono stati tentati degli approcci neurochirurgici come la resezione stereotassica del nucleo ventrale intermedio del talamo e la stimolazione cerebrale profonda dello stesso nucleo con microelettrodi [41].
La fatica
La fatica intensa percepita (o astenia) è uno dei sintomi più frequenti ed invalidanti della sclerosi multipla. Si stima che essa affligga una percentuale che va dal 75 al 95% e che almeno il 50-60% di questi la consideri il sintomo più il problematico [42], la causa rimane ancora in parte sconosciuta. Una prima difficoltà nel trattamento della fatica si incontra nel misurare la gravità del sintomo, che rimane del tutto soggettiva; nel corso degli anni sono state sviluppate diverse scale, alcune volte a valutare i differenti aspetti della fatica (fisica, cognitiva, psico-sociale) [43]; ad ogni modo, la sintomatologia accusata dal paziente rimane spesso difficilmente valutabile in modo obiettivo [37]. Fino a pochi mesi fa non esisteva alcun farmaco approvato per la terapia della fatica nella sclerosi multipla. Nell’aprile del 2012 è stato approvata la fampridina, con indicazione a il miglioramento della deambulazione nelle persone con sclerosi multipla adulte (a partire dai 18 anni di età) con disabilità nella deambulazione correlata alla sclerosi multipla e con EDSS 4-7 [44]. Fin dagli anni ’80 è stata utilizzata per il trattamento della fatica l’amantadina, farmaco antivirale che agisce sul livello della dopamina [43]. Un altro farmaco utilizzato in passato per il sintomo fatica è il modafinil, già approvato per la terapia della narcolessia [45]; tuttavia, in base ai dati acquisiti negli ultimi anni ed in considerazione dei possibili gravissimi effetti collaterali (gravi reazioni cutanee, depressione, ideazioni suicidarie, episodi psicotici, crisi comiziali, ipertensione arteriosa), attualmente si ritiene che l’impiego del farmaco sia vantaggioso solo nella terapia della narcolessia [46]. Per concludere, non si possono non ricordare i promettenti risultati ottenuti dalla terapia con esercizio fisico e dalla terapia comportamentale; quest’ultima (pianificazione del riposo, tecniche di rilassamento, controllo della temperatura corporea, organizzazione delle attività quotidiane al fine di preservare una certa energia), incontra un certo consenso tra i clinici [43].
I disturbi urinari, intestinali e della sfera sessuale
Sono molti i pazienti affetti da sclerosi multipla ad accusare sintomi derivanti da disturbi a carico delle vie urinarie; è stimato che le disfunzioni vescicali, che comprendono un ampio spettro di anomalie, affliggano una percentuale che va dall’80 al 100% dei pazienti [47]. La maggioranza dei pazienti accusa un’iperattività vescicale; in altri casi (20%) lo svuotamento della vescica può risultare difficoltoso se non impossibile, rendendo talora necessario il posizionamento di un catetere. Infine, è possibile che si instauri una dissinergia sfinterica che può causare sintomi come esitazione, urgenza, ritenzione urinaria [48]. Oltre a determinare sintomi molto spiacevoli, i disturbi delle basse vie urinarie inferiori possono predisporre ad una serie di importanti complicanze, come infezioni ricorrenti, idronefrosi (una abnorme dilatazione delle vie escretrici che provoca una sofferenza del tessuto renale), compromissione della funzionalità renale, litiasi renale e vescicale. L’incidenza di queste complicazioni è stimata attorno al 10% [49]. Il trattamento dei disturbi urinari è molto complesso e coinvolge, oltre al neurologo, anche l’urologo e l’elettrofisiologo. La complessa fisiopatologia di questi disordini giustifica la comparsa, in qualche importante centro (come il CTO-Maria Adelaide di Torino, l’ospedale Niguarda di Milano, il San Camillo di Venezia), di gruppi di “neuro-urologi”, specialisti nella valutazione della funzionalità dei muscoli e dei nervi che permettono il fisiologico funzionamento dell’apparato urinario e nella cura dei disordini urinari neurogeni. In questo articolo ci occuperemo esclusivamente della terapia farmacologica dei disturbi urinari nei pazienti affetti da sclerosi multipla. I farmaci di scelta per l’iperattività detrusoriale sono gli anticolinergici come l’ossibutinina. Purtroppo non esistono molecole che siano specifiche per le sole forme vescicali, anche se una certa selettività è stata ottenuta ed ha permesso di ridurre gli effetti collaterali legati al blocco colinergico in altri distretti (bocca asciutta e riduzione della salivazione, stipsi, ridotta lacrimazione, nausea, affaticamento). A causa degli effetti collaterali o della totale inefficacia della terapia, meno di un terzo dei pazienti continua la cura dopo 6 mesi [50]. Anche per il trattamento dei disturbi urinari è stata valutata l’efficacia dei derivati della cannabis. Uno studio (CAM-LUTS – Cannabinoid in Multiple Sclerosis Lower Urinary Tract Symptom) ha dimostrato l’efficacia della cannabis nel ridurre l’incontinenza da urgenza e nell’aumentare il controllo della vescica [51]. In più, il primo farmaco ottenuto dalla cannabis sativa è efficace nel ridurre l’urgenza, la frequenza, la nicturia e l’incontinenza nei pazienti affetti da sclerosi multipla [52]. Nonostante si tratti di sostanze illegali in gran parte d’Europa, almeno il 48% dei pazienti provenienti dal sud dell’Inghilterra ha ammesso di aver utilizzato cannabis o suoi derivati a fini terapeutici [53]. Un’ultima possibilità è quella di trattare la dissinergia sfinterico-detrusoriale con iniezioni endovescicali di tossina botulinica, tuttavia i dati derivanti dalla letteratura non sembrerebbero fornire grande supporto a questa metodica [54]. I sintomi intestinali si presentano in una percentuale di pazienti variabile dal 40 al 73% [55] e vanno dalla stipsi all’incontinenza fecale. Il mantenimento, quando possibile, di un certo grado di attività fisica, una dieta ricca di fibre e una ricca idratazione possono contribuire ad alleviare i sintomi [22]. Le procedure mediche utilizzabili comprendono agenti in grado di ridurre la consistenza delle feci, lassativi, stimolanti come il glicerolo e clisteri. Quando presente incontinenza con urgenza, è possibile utilizzare antidiarroici come loperamide e agenti che agiscono sull’acetilcolina. Le disfunzioni sessuali riconoscono una patogenesi varia e complessa. Si tratta anche in questo caso di disturbi molto frequenti, che possono arrivare a interessare anche il 90% dei pazienti [56]. Le lesioni demielinizzanti giocano un ruolo patogenetico primario, tuttavia si tratta di sintomi per i quali l’aspetto psicologico è tutt’altro che modesto e nei quali un ruolo importante è giocato dalla fatica e dalla depressione del tono dell’umore. L’sclerosi multipla è una patologia che interessa innanzitutto soggetti giovani adulti, ragion per cui questi sintomi andrebbero ricercati e curati con cura, anche se una comprensibile riluttanza nell’affrontarli si osserva tanto nei pazienti quanto nei medici. Nell’uomo, i disturbi comprendono la riduzione della libido, la disfunzione erettile e turbe dell’eiaculazione; nelle donne riduzione della libido, riduzione della sensibilità dei genitali interni ed esterni fino all’anorgasmia [56]. E’ possibile curare la disfunzione erettile con farmaci come il sildenafil, il vardenafil ed il tadalafil. Anche in questo caso, è utile il coinvolgimento dello specialista urologo, che diventa indispensabile nei casi di refrattarietà alla terapia farmacologica [22].
I disturbi cognitivi, psichiatrici e dell’umore
I disturbi cognitivi tra i pazienti affetti da sclerosi multipla colpiscono dal 43 al 70% dei pazienti, sia negli stadi precoci che in quelli avanzati di malattia [57]. Le funzioni più spesso coinvolte comprendono l’attenzione, la memoria a breve termine, la fluidità verbale, l’elaborazione di informazioni, le funzioni esecutive e la percezione visuo-spaziale [58]. Più di un paziente su due, nel corso della sua vita, svilupperà una sindrome depressiva [59] e la sclerosi multipla è con ogni probabilità la malattia cronica con più alta incidenza di disturbi dell’affettività [60]. In un primo momento si è pensato che, nei pazienti affetti da sclerosi multipla, la depressione costituisse essenzialmente una sindrome reattiva, mentre oggi si sa che la sua eziologia è verosimilmente multifattoriale [61]. Nello specifico, i ricercatori hanno dimostrato che alcune alterazioni encefaliche tipiche della malattia, come le lesioni demielinizzanti e l’atrofia corticale, sono associate con lo sviluppo di quadri depressivi. In più, i dati in nostro possesso suggeriscono un ruolo primario anche da parte di fattori come le disfunzioni endocrine, l’autoimmunità e la fatica. Una volta che è stata posta la diagnosi di depressione, si deve intraprendere un approccio terapeutico; in particolare, sia la farmacoterapia che la psicoterapia si sono dimostrate efficaci [62]. I farmaci di prima scelta sono gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), in particolare la sertralina [22, 63]; nei pazienti con associato dolore neuropatico trovano indicazione gli antidepressivi triciclici e la duloxetina [22]. Come accade per tutti i farmaci antidepressivi, perché si abbiano i primi risultati sul tono dell’umore occorre attendere un periodo che va dalle 2 alle 4 settimane. Durante questo periodo sono frequenti effetti collaterali quali cefalea, disturbi del sonno, attivazione di una sintomatologia ansiosa, riduzione del visus e dolori muscolari, tutti sintomi che regrediscono completamente nel giro di pochi giorni. A proposito della depressione, merita ancora attenzione il dato circa la possibile comparsa di questa sintomatologia con la terapia con IFN-β, tuttavia, grazie al gran numero di dati derivati da studi clinici, si può affermare che la terapia con interferone, indipendentemente dal tipo di molecola e dal tipo di somministrazione, non costituisce un rischio per lo sviluppo di sindromi depressive [61]. I dati circa l’incidenza e l’importanza dell’ansia nei pazienti con sclerosi multipla a nostra disposizione sono pochi e finora non si è riusciti a dimostrare alcuna correlazione tra la sintomatologia ansiosa a specifiche lesioni a carico del SNC [64]. Il trattamento di disturbi d’ansia nei pazienti affetti da sclerosi multipla non differisce sostanzialmente da quello usualmente adottato per altri pazienti [65, 66]. Le benzodiazepine come l’alprazolam, il lorazepam e il bromazepam sono ancora la prima scelta ma sempre più i clinici tendono a sfruttare le proprietà ansiolitiche di farmaci antidepressivi come quelli appartenenti alla classe degli SSRI [67].

Conclusioni

La sclerosi multipla è una malattia cronica del SNC, i cui sintomi si estendono ben oltre i confini del sistema nervoso. Se da un lato alcuni disturbi possono essere facilmente spiegati sulla base della localizzazione delle lesioni infiammatorie (disturbi della sensibilità, della forza, del tono muscolare), altri sintomi derivano dal fatto che il SNC controlla anche altre funzioni del nostro organismo, come il transito intestinale, la minzione e le funzioni riproduttive.

Dal 1993, anno di introduzione dell’interferone beta, ad oggi si è osservato una drastico cambiamento in quella che è la storia naturale della malattia, per cui possiamo dire di essere in grado di impedire che la malattia evolva verso forme in cui il deficit neurologico e le disfunzioni si accumulano progressivamente, provocando una sempre maggiore invalidità.

Se da un lato siamo in grado di impedire che le forme recidivanti-remittenti evolvano a forme secondariamente progressive, dall’altro non possiamo certo affermare che la sclerosi multipla sia una malattia curabile: essa rimane, infatti, una malattia cronica ed imprevedibile che va continuamente tenuta sotto controllo con un’adeguata terapia modificante il decorso. In più, lo specialista neurologo deve disporre delle conoscenze e dei mezzi necessari per alleviare i sintomi che affliggono il paziente, soprattutto quando questo è molto giovane ed ha ancora un’aspettativa di vita piuttosto lunga. A questo proposito, un’accurata conoscenza di quali sono i disturbi più frequentemente riportati ed una grande attenzione al momento dell’incontro col paziente diventano elementi imprescindibili. Con il progressivo incremento delle conoscenze sulla fisiopatologia dei principali disturbi, è parimenti indispensabile porsi in un’ottica multidisciplinare che quindi riguardi non solo ed esclusivamente il neurologo ma anche l’urologo, lo psichiatra, il chirurgo generale.

La possibilità di scegliere tra diverse terapie modificanti il decorso, rende possibile il fatto che grande parte dei pazienti riesca per molti anni a condurre una vita quasi normale, a fronte però della comparsa di frequenti disturbi che possono guastare i risultati ottenuti. Perché il paziente, spesso giovane e nel pieno delle attività sociali e lavorative, continui a mantenere degli standard ed una qualità di vita dignitosi è quindi fondamentale la ricerca, la diagnosi e la cura di tutti quei sintomi che possono essere affrontati con successo.

Consigli pratici

Questa revisione della terapia sintomatica per la sclerosi multipla dimostra come la gestione del paziente con sclerosi multipla non si debba limitare alla valutazione della attività infiammatoria in senso stretto (intesa come ricaduta clinica di malattia), ma anche di tutti quei sintomi correlabili alla malattia come conseguenza (p.e. la fatica o il dolore) o che insorgono in reazione alla malattia (p.e. la depressione del tono dell’umore). Per questo motivo è bene che i pazienti riferiscano sempre al proprio medico tutti i disturbi che si trovano a sperimentare e non solo quelli che palesemente sono correlabili ad una ricaduta clinica di malattia. Il neurologo che segue i pazienti con sclerosi multipla deve quindi pensare alla terapia del paziente non solo come DMT, ma come associazione tra questa terapia e quelle sintomatiche mano a mano che queste si rendono necessarie. Il neurologo deve ovviamente lavorare in sinergia con tutte le altre figure professionali che si occupano delle varie problematiche sclerosi multipla correlate.

Marinella Clerico, Stefania Federica De Mercanti, Federico Piazza, Marco Gibbin e Luca Durelli - Divisione Universitaria di Neurologia, Azienda Ospedaliero Universitaria San Luigi Gonzaga – Orbassano

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