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I disturbi della deambulazione nella sclerosi multipla

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I disturbi della deambulazione nella sclerosi multipla

La sclerosi multipla è una malattia demielinizzante ovvero un processo patologico che causa danni alla guaina mielinica e quindi un rallentamento nella conduzione degli impulsi lungo le vie nervose che sono interessate dalle lesioni. La guaina mielinica è l'involucro che avvolge le fibre del sistema nervoso. Ne consegue ad esempio che lo stimolo che si genera nella corteccia cerebrale che regola i movimenti (corteccia motoria) arriverà  in ritardo al midollo e ciò, sul piano sintomatico, si evidenzierà  con una ridotta funzione motoria (deficit motorio), che se grave, può raggiungere la plegia (paralisi). Studi recenti hanno però dimostrato che anche la fibra nervosa (assone) può risentire dell'attacco infiammatorio e della perdita di mielina, venendo alla fine ad esserne compromesso e generando quello che viene chiamato "danno assonale". Ne consegue un'alterazione della conduzione dell'impulso nervoso definita "saltatoria" in quanto la perdita di mielina fa sì che la trasmissione avvenga saltando da un nodo all'altro con successivo rallentamento della velocità  di conduzione.

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La sclerosi multipla è caratterizzata da lesioni che si distribuiscono in varie sedi del sistema nervoso centrale (molteplicità  nello spazio) e compaiono in tempi successivi (molteplicità  nel tempo), colpiscono soprattutto i tratti più mielinizzati del sistema nervoso centrale. Essa provoca diversi tipi di disturbi della trasmissione (conduzione) nel segnale e accade che pressoché ciascun paziente, in ogni momento della malattia, può essere colpito nel sistema di cellule e fibre nervose (reti neurali) che permette il mantenimento della postura ed il movimento. La postura è la posizione del corpo nello spazio e anche la posizione delle diverse parti del corpo (testa, busto, braccia e gambe) le une rispetto alle altre; il suo mantenimento richiede una complessa regolazione che è influenzata anche da stimoli provenienti dal sistema propriocettivo e dagli organi di senso: vista, equilibrio, ecc. Il sistema propriocettivo è quella parte del sistema nervoso che raccoglie ed integra informazioni sulla posizione del corpo nello spazio e sullo stato di contrazione dei muscoli, anche in mancanza di stimoli visivi.

In effetti, la comprensione e la descrizione dei meccanismi di sviluppo delle alterazioni della funzione del camminare (deambulazione), presenti nell'85% dei pazienti affetti da Sclerosi multipla, sono rese difficili dalla varietà  delle alterazioni motorie che possono caratterizzare la malattia (atassia, spasticità , paresi etc). L'atassia consiste nell'ostacolo o impedimento ad eseguire i movimenti volontari, per una perdita della coordinazione muscolare; la spasticità  comporta un aumento anomalo del tono muscolare e la paresi una riduzione del tono e della forza di contrazione dei muscoli, ambedue rendono difficili i movimenti.

In linea generale, la disabilità  motoria, che caratterizza la malattia, dipende dalla presenza e dalla gravità  di diversi sintomi e segni (incremento di tono, deficit di forza muscolare, disturbo dell'equilibrio) evidenziabili sia all'esame clinico che a quello elettrofisiologico. Questi disturbi sono a loro volta secondari alla distribuzione, nel sistema nervoso centrale, delle lesioni che caratterizzano la sclerosi multipla, e che sono multiple, disseminate, subentranti nel tempo. A ciò va aggiunto che, come in numerose altre patologie croniche e progressive, al danno neurologico, tende ad associarsi a poco a poco un danno a carico di muscoli, ossa ed articolazioni, cui consegue un ulteriore peggioramento del quadro funzionale.

Nei pazienti con Sclerosi multipla, i disturbi della deambulazione comprendono vari deficit, come per esempio quello del controllo della postura sia da fermo (condizioni statiche) che in movimento (condizioni dinamiche), quello dei movimenti riflessi, ad esempio provocati da perdite dell'equilibrio o da spinte o movimenti della base d'appoggio. Accanto ad essi c'è da considerare anche un altro aspetto dell'alterata deambulazione, legato ad un disturbo dipendente in una certa misura da fattori psicologici, come per esempio la "Sindrome della paura di cadere" (in inglese "fall fear syndrome"), provocata dal timore di cadere e dal disagio di mostrarsi impacciati nella deambulazione.

Inoltre, concorrono a ridurre la stabilità  in stazione eretta statica, i disturbi delle sequenze di reclutamento motorio (coinvolgimento di un numero crescente di muscoli, ossa e articolazioni in risposta all'aumento dell'intensità  dello stimolo motorio), associati, a livello degli arti inferiori, a limitazioni della funzione delle articolazioni e ad alterazioni di tendini e muscoli definite ipotonotrofie, vale a dire che riducono il tono e danneggiano la struttura di tali organi. A ciò consegue che il paziente, per eseguire i movimenti, si trova a dover adottare strategie più complesse e faticose del normale o addirittura ad avere problemi a mantenere la postura, sia da fermo che in movimento.

Durante il mantenimento della stazione eretta, normalmente il sistema nervoso deve controllare la posizione reciproca delle parti del corpo e l'equilibrio del baricentro corporeo, che nell'insieme costituiscono il cosiddetto controllo posturale.

Ebbene, nei pazienti con Sclerosi multipla, i danni ai sistemi di controllo della postura richiedono continue "correzioni", necessarie per mantenere l'equilibrio ed il coordinamento delle strutture che permettono di avere la stazione eretta e di muoversi.

Sostanzialmente i limiti al mantenimento della stazione eretta sono numerosi e sono più frequentemente riconducibili a fattori meccanici, come ad esempio la mobilità  articolare ridotta e le forze muscolari carenti. I riflessi, che permettono di mantenere l'equilibrio nella stazione eretta, dipendono principalmente da movimenti coordinati di caviglia e anca. E' noto che la deambulazione, nei pazienti con Sclerosi multipla, è caratterizzata da un impoverimento dei moduli motori che sono sequenze elementari di movimenti che, associate fra di loro, producono azioni complesse (camminare o correre) o permettono di mantenere la stazione eretta da fermo. Questa alterazione si traduce nell'incapacità  di aumentare la velocità  di marcia e di adattarla alle asperità  della superficie di appoggio, che si incontrano nel cammino.

Le principali alterazioni della deambulazione che si possono verificare nella sclerosi multipla sono:

  • deficit del reclutamento (vedi sopra) si somma ad un ipertono dei muscoli estensori e determina alterazioni del carico del peso del corpo sulle strutture che lo sostengono;
  • mancato adattamento posturale da carenza di informazioni propriocettive (vedi sopra);
  • assenza di alcuni modelli automatici di movimento, come ad esempio la retroposizione dell'appoggio dei piedi e l'estensione del bacino, utile ad avanzare il baricentro.

Il modello (pattern) di movimento più frequentemente osservato nei pazienti con sclerosi multipla, è quello che mostra un'attivazione simultanea patologica e stereotipata (non spontanea) di molti gruppi muscolari degli arti inferiori, per lunghi periodi durante il movimento del passo, in modo disorganizzato rispetto alle sequenze motorie normali. Ne risulta compromessa la stabilizzazione della postura durante il cammino, infatti, in questi pazienti è spesso apprezzabile la conseguenza del mancato effetto di modulazione svolto dal cervelletto sul movimento volontario attivo. Come pure, è possibile osservare di frequente una paresi a carico di uno o di entrambi gli arti inferiori, tale per cui, i pazienti non sono in grado di avanzare nella marcia, anche per la presenza di un'accentuazione dei riflessi (iper-reflessia) provocata dallo stiramento del muscolo tricipite surale della gamba. Il precoce accorciamento del muscolo tende infatti a spingere indietro l'arto inferiore mentre il corpo è in movimento, con il risultato di un'iperestensione del ginocchio e del mancato adattamento al carico del peso del corpo al movimento.

In alcuni pazienti può essere altresì presente, un'accentuazione dei riflessi provocati dallo stiramento dei muscoli dell'anca o del quadricipite (localizzato nella coscia), ovvero può osservarsi la cosiddetta "stampella spastica", vale a dire una condizione nella quale un arto spastico funziona da punto di appoggio, garantendo, pur nella sua anomalia, una buona stabilità  durante la deambulazione.

Ad ogni modo, per ciascuna alterazione della funzione del cammino, è indispensabile una corretta valutazione clinica e strumentale, "individuale", che indirizzi verso la più adeguata strategia terapeutica da adottare. Infatti, quali che siano i complessi disturbi della trasmissione degli impulsi nervosi che sono alla base delle alterazioni dei meccanismi della deambulazione, obiettivo della riabilitazione non deve essere solo quello di garantire una corretta sequenza di movimenti del cammino, ma anche sostenere gli arti durante tutte le fasi del ciclo del passo per raggiungere la simmetria del passo stesso e ottenere una resistenza muscolare allo sforzo.

Pertanto, la valutazione degli aspetti funzionali del cammino nei pazienti affetti da Sclerosi multipla comprenderà  l'analisi di

  • adattamenti della funzione stabilitisi nel singolo individuo, anche in relazione a velocità  del passo, distanza percorsa e direzione;
  • mantenimento della stabilità  posturale nei cambiamenti di direzione o nello svolgimento di compiti;
  • necessità  di utilizzo di tutori o altri dispositivi ortopedici (ortesi) o di ausili al movimento.

La valutazione qualitativa del cammino inizia con un'osservazione diretta, per poi avvalersi di misurazioni strumentali realizzabili in ambulatori specialistici, dotati delle attrezzature necessarie. Le informazioni raccolte costituiranno la premessa alla formulazione di un protocollo terapeutico che integri farmaci, ortesi e, se necessario, interventi chirurgici.

Dr.ssa Michela Armando - Fisiatra

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