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Gravidanza, parto e puerperio nella sclerosi multipla, quali le evidenze disponibili per le pazienti?

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Gravidanza, parto e puerperio nella sclerosi multipla, quali le evidenze disponibili per le pazienti?

Le giovani donne in età fertile affette da una malattia cronica come la sclerosi multipla (SM) sono preoccupate all’idea di avere figli. Nel momento in cui una paziente affetta da sclerosi multipla si rivolge agli operatori sanitari che si occupano di questa patologia (medici, infermieri, psicologi) e comunica il desiderio di voler intraprendere una gravidanza, è necessario valutare alcuni aspetti, concernenti soprattutto il trattamento delle pazienti con sclerosi multipla in corso di gravidanza, valutando i rischi per il feto correlati ai diversi approcci. Inoltre, le pazienti intenzionate a concepire un figlio, pongono agli operatori sanitari molte domande (1) e, tra queste, quelle più importanti e frequenti sono:

  • Il mio bambino sarà normale e sano?
  • Esiste un rischio per il mio bambino di ereditare la SM?
  • Il decorso della malattia e la gravidanza possono in qualche modo influenzarsi l’una con l’altra?
  • L’uso di anestesia spinale o epidurale durante il parto è controindicata in questi casi?
  • Le eventuali ricadute della sclerosi multipla durante la gravidanza, sono generalmente più severe di quelle al di fuori di tale periodo, ad esempio possono lasciare conseguenze neurologiche definitive?
  • Durante la gravidanza e l’allattamento quali sono le terapie per la sclerosi multipla che possono essere praticate e quali quelle sconsigliate o vietate?

Per poter rispondere alle domande delle nostre pazienti nel modo più chiaro e autorevole possibile l’unica fonte valida è rappresentata da studi e ricerche che abbiano valutato questi aspetti.

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Gli articoli pubblicati disponibili sono numerosi, ma non così completi da poter rispondere a tutte le domande e chiarire i dubbi delle nostre pazienti. Tuttavia, riportiamo in questa analisi le conoscenze più consolidate.

In passato sono state formulate varie ipotesi sul fatto che la gravidanza, insieme ad altre sollecitazioni psicologiche ed emotive (stress) che si possono presentare nell’arco della vita, potessero aumentare il rischio di recidiva (2) o peggiorare il decorso della sclerosi multipla (3). Nello sviluppo (patogenesi) e nella evoluzione dell’SM rivestono grande importanza le reazioni anomale del sistema immunitario, che sembrano molto influenzare l’attività della malattia. Le alterazioni del sistema immunitario sono modulate, a loro volta, da vari fattori, fra i quali anche variazioni ormonali nel corso della gravidanza (4). In estrema sintesi, i cambiamenti nella secrezione degli ormoni che si verificano nella gravidanza migliorerebbero l’andamento della malattia. Gli elevati livelli di estrogeni nel sangue, tipici di alcune fasi della gravidanza, favoriscono una risposta anti-infiammatoria del sistema immunitario ed è stato dimostrato un effetto degli estrogeni  nel sopprimere l’attività dell’SM (5). Uno studio pilota ha valutato l’effetto dell’estriolo in donne non gravide con sclerosi multipla, dimostrando una riduzione dell’80% dell’attività della malattia misurata con la risonanza magnetica (RMN) (6). A conferma della complessità dei meccanismi considerati, un’altra ricerca non ha rilevato benefici sulla sclerosi multipla in donne che, avevano sì alti livelli di estrogeni endogeni, ma non dovuti ad una gravidanza (7).

Per completare il quadro dei rapporti fra  ormoni e attività della malattia, è importante sottolineare come la somministrazione di farmaci anticoncenzionali (contraccettivi), che pure contengono estrogeni, non abbia effetti sulla sclerosi multipla (8); un unico studio ha rilevato una riduzione della frequenza di comparsa di malattia in donne che assumevano la terapia contraccettiva, ma questa differenza non era statisticamente significativa (9).  Un’ultima considerazione riguarda i picchi di calcitriolo, un derivato della vitamina D, riportati nel 1° trimestre di gravidanza e la loro diminuzione rapida nel periodo successivo al parto (post-partum o puerperio), che sembrano essere inversamente correlati all’attività di malattia (10).

Gravidanza e  sclerosi multipla, rischio o beneficio?

Nella prima metà del XX secolo era ampiamente condiviso il concetto che la gravidanza influisse negativamente sul rischio di ricaduta e sul decorso di malattia nelle pazienti con sclerosi multipla (3), al punto da ricorrere occasionalmente all’aborto volontario. Diversi studi (11-18) hanno dimostrato l’infondatezza di tale concetto, rilevando come la gravidanza neutrale non influisca o piuttosto risulti protettiva nei confronti della malattia, in termini di attività. Una di queste ricerche confermava infatti che, nelle donne con sclerosi multipla, la frequenza delle ricadute è ridotta nel corso della gravidanza, specialmente nel III trimestre, mentre aumenta nei primi tre mesi subito dopo il parto. Questi riscontri clinici sono coerenti anche con la riduzione dell’attività della malattia misurata con la RMN effettuata durante il III trimestre di gravidanza.

Più in dettaglio, uno studio importante è quello, denominato PRIMS (19), che  ha reclutato 227 donne Europee con sclerosi multipla, che hanno avuto un parto a termine. Si è osservata una riduzione della frequenza delle recidive, durante la gravidanza, particolarmente marcata nel III trimestre, alla quale ha fatto seguito un aumento nel I trimestre del post-partum, per ritornare infine alla frequenza che si osservava prima della gravidanza. Considerando solo il III trimestre di gravidanza, le recidive si sono ridotte del 70%, ma facendo riferimento ai 12 mesi che includono i 9 della gravidanza e i 3 successivi al parto, il tasso totale di recidive non è risultato variato sensibilmente.

Altri studi hanno confermato effetti positivi della gravidanza su decorso ed evoluzione della malattia (20, 21, 22,).

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