Emicrania e sclerosi multipla

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Emicrania e sclerosi multipla

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La sclerosi multipla è una malattia autoimmunitaria del sistema nervoso centrale (SNC) caratterizzata da perdita di mielina, costituente principale della guaina delle fibre nervose, e di cellule nervose del cervello e del midollo spinale. Segni e sintomi della malattia possono variare ampiamente lungo il decorso della sclerosi multipla e predominano i disturbi motori come riduzione della forza di uno o più arti, difficoltà a coordinare i movimenti, perdita della sensibilità e della vista; possono manifestarsi anche difficoltà a trattenere le urine o incontinenza, aumento della rigidità degli arti (spasticità), problemi nel ricordare o ansia, depressione e affaticamento. Tali sintomi possono risultare fortemente invalidanti e avere un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti. Il mal di testa definito meglio come cefalea è sicuramente meno riconosciuto come sintomo della malattia, anche se si manifesta in quasi la metà di tutti i pazienti e rappresenta il tipo di dolore più frequente nei pazienti con sclerosi multipla, con una frequenza doppia rispetto alla nevralgia trigeminale (caratterizzata da dolore tipo scarica elettrica localizzato al viso), alla lombalgia o agli spasmi dolorosi degli arti.

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Esistono varie forme di cefalea: nella maggior parte dei casi (oltre il 90%) è benigna e viene definita cefalea primaria, il restante 10% di tutte le cefalee è secondario, cioè legato a malattie del cervello quali tumori, malattie vascolari come l’ictus o la rottura di aneurismi cerebrali e infezioni (meningiti). In questi casi generalmente la cefalea è particolarmente grave e si associa ad altri sintomi e segni quali febbre, rigidità nucale, alterazioni della coscienza e intenso malessere: il paziente generalmente viene accompagnato in ospedale per essere sottoposto a indagini specifiche urgenti quali TAC o risonanza magnetica. La maggior parte delle cefalee primarie è di tipo tensivo o emicranico; le prime consistono in episodi di dolore persistente per diverse ore o giorni, localizzato al capo, di tipo costrittivo (cerchio alla testa) o tensivo (sensazione di pesantezza), con associata moderata disabilità. L’emicrania invece è una particolare forma di cefalea benigna caratterizzata da dolore inizialmente localizzato a un lato della testa, anteriormente in sede frontale o posteriormente (alla nuca); con il passare delle ore il dolore può diffondersi, diventare molto grave, di tipo pulsante e si accompagna a nausea, vomito, intolleranza alla luce (fotofobia) e ai rumori (fonofobia). L’attacco emicranico, che può essere molto disabilitante e costringere il paziente a letto, può risolversi spontaneamente dopo molte ore e può durare sino a tre giorni.

Il potenziale legame tra sclerosi multipla ed emicrania è stato ipotizzato oltre 40 anni fa, mentre sono più recenti gli studi che hanno dimostrato nei pazienti con sclerosi multipla una frequenza di attacchi emicranici tre volte superiore rispetto alla popolazione generale. I pazienti con sclerosi multipla ed emicrania sono più frequentemente giovani, di sesso femminile, con forma clinica a ricadute e remissioni, con più breve durata di malattia e bassi livelli di disabilità. Inoltre l’emicrania come sintomo di esordio di sclerosi multipla si osserva in una percentuale intorno al 15% dei casi: in alcuni di questi pazienti lo studio di risonanza magnetica nucleare (RMN) dell’encefalo ha fatto rilevare comparsa di lesioni demielinizzanti in corrispondenza di una regione profonda del cervello, implicata nei complessi meccanismi di origine degli attacchi di dolore emicranico, che prende il nome di PAG (sostanza grigia periacqueduttale).

Sebbene a tutt’oggi numerosi studi suggeriscano una forte associazione tra emicrania e sclerosi multipla, le cause alla base di tale correlazione rimangono sconosciute. L’emicrania è semplicemente un disturbo che compare casualmente nei pazienti affetti da sclerosi multipla o un sintomo della malattia? Quali sono i meccanismi di malattia che sottendono a tale associazione? L’aumentata frequenza di emicrania in corso di sclerosi multipla è correlata alle terapie modificanti il decorso della malattia quali interferone, glatiramer acetato, dimetilfumarato, natalizumab ecc.? Sicuramente la risoluzione di questi quesiti ha importanti implicazioni dal punto di vista diagnostico e terapeutico. L’emicrania potrebbe costituire un fattore di rischio potenziale per lo sviluppo della sclerosi multipla considerato che può precedere anche di molti anni l’esordio della malattia in numerosi casi; alcuni pazienti con attacchi ricorrenti di emicrania, esame neurologico normale e assenza di altri sintomi, possono presentare allo studio di risonanza magnetica dell’encefalo lesioni con aspetti di demielinizzazione, che si riscontrano generalmente nei soggetti con sclerosi multipla; in questi casi si parla di “sindrome radiologica isolata (RIS)”, per indicare pazienti asintomatici con un quadro radiologico suggestivo per malattia demielinizzante. Quasi la metà di questi soggetti col tempo può sviluppare sintomi e segni di sclerosi multipla e ciò avvalorerebbe l’ipotesi che entrambe le patologie possano avere una base comune. Secondo un’altra ipotesi la formazione di lesioni demielinizzanti a livello della corteccia cerebrale nei pazienti con sclerosi multipla potrebbe facilitare la comparsa degli attacchi emicranici favorendo una più facile eccitabilità delle cellule nervose, che è ritenuta una caratteristica peculiare dei soggetti predisposti allo sviluppo di emicrania. Nel corso dell’attacco di questa forma di cefalea si può registrare un’onda di eccitazione elettrica di neuroni che si propaga attraverso la corteccia cerebrale, dal lobo occipitale a quello frontale, correlata a una condizione di ipereccitabilità corticale: negli animali da esperimento in cui è possibile riprodurre una malattia simile alla sclerosi multipla si è visto che lesioni demielinizzanti a livello della corteccia cerebrale possono favorire lo sviluppo di questa condizione di ipereccitabilità delle cellule nervose. È stata sottolineata anche l’importanza della localizzazione delle lesioni nei pazienti con sclerosi multipla sulla base delle frequenti osservazioni di interessamento delle strutture delle regioni più profonde del cervello (mesencefalo), coinvolte nella genesi dell’emicrania, quali PAG, nucleo rosso (NR) e sostanza nera (SN). Uno studio ha rilevato come, in un’ampia popolazione di pazienti affetti da sclerosi multipla, quelli con lesioni a carico della PAG avessero un’aumentata prevalenza di cefalea, in particolare con caratteristiche emicraniche, rispetto ai pazienti senza lesioni in tale sede.

Nella genesi della cefalea nella sclerosi multipla va anche considerato il ruolo dei farmaci modificanti il decorso della malattia, i quali possono provocare l’esacerbazione di una cefalea preesistente oppure favorirne l’esordio. La cefalea può insorgere in seguito alla somministrazione di interferone beta, ma risponde prontamente agli analgesici. Può comparire inoltre nel 24% dei pazienti sottoposti a terapia con natalizumab e fingolimod: in quest’ultimo caso però si presenta come una sensazione di pressione o costrizione diffusa alla testa e può durare alcune settimane dopo l’inizio della terapia.

Conclusioni

L’emicrania è frequente nel decorso della sclerosi multipla e in alcuni casi può costituire il sintomo d‘esordio della malattia. ll trattamento di questa forma di cefalea segue gli stessi principi della gestione dell’emicrania nella popolazione generale e si basa fondamentalmente su terapie di tipo preventivo al fine di ridurre frequenza e gravità degli attacchi dolorosi (propranololo, amitriptilina, flunarizina, topiramato) e/o per l’attacco acuto (antinfiammatori non steroidei e triptani). In atto mancano dati relativi agli effetti dei nuovi anticorpi monoclonali per il trattamento dell’emicrania nei pazienti con sclerosi multipla (erenumab, galcanezumab, fremanezumab).

Consigli pratici

Nonostante l’emicrania sia di facile riconoscimento per la maggior parte dei medici di medicina generale, non sempre le caratteristiche del dolore consentono di differenziare una cefalea “benigna” da una forma “maligna”. Nei casi sospetti si impone sempre un percorso diagnostico che comprenda uno studio di RMN dell’encefalo e dei vasi intracranici. La necessità di tale approfondimento deriva anche dal possibile effetto depressivo sul sistema immunitario di alcuni farmaci per la sclerosi multipla che favorirebbe lo sviluppo di forme infettive (encefaliti e meningoencefaliti) o processi neoplastici (linfoma), caratterizzate all’esordio di cefalea che può pertanto rappresentare un campanello d’allarme.

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