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I disturbi neuropsichiatrici nella sclerosi multipla

Parere degli esperti|timepubblicato il
I disturbi neuropsichiatrici nella sclerosi multipla

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sclerosi multipla rappresenta l’esempio paradigmatico di patologia complessa che comporta diverse implicazioni nella vita del soggetto che ne è affetto, dal momento che investe più aree di funzionamento individuale, da quella fisica a quella relazionale e sociale. L’estrema variabilità sintomatologica della sclerosi multipla, così come la sua imprevedibilità, determinano conseguenze psicologiche e sociali tali per cui è necessaria un’adeguata valutazione anche dei disturbi neuropsichiatrici e, in particolare, della sfera cognitiva ed emotiva, già individuati da Charcot nel 1877, nella storica descrizione del quadro clinico della malattia. L’individuazione di sintomi psichici nel paziente affetto da sclerosi multipla e la valutazione degli aspetti anche psicologici e sociali legati alla patologia sono importanti allo scopo di attuare un piano di d’intervento terapeutico e riabilitativo, utile a salvaguardarne la qualità di vita.

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Diversi sono i sintomi che tendono ad abbassare la qualità di vita del paziente con sclerosi multipla. La fatica e i disturbi del movimento condizionano in maniera significativa l’espletamento delle principali attività quotidiane. La compromissione cognitiva è il fattore che più di tutti peggiora il vissuto di salute del paziente con sclerosi multipla: i disturbi di memoria, di attenzione e di concentrazione sono i più frequenti; essi limitano pesantemente l’adattamento e soprattutto il livello di integrazione lavorativa, spingendo il soggetto a un ridimensionamento della propria attività, se non addirittura a ricercare un diverso tipo di occupazione oppure ad abbandonare completamente l’attività lavorativa, con importanti ripercussioni sulla sfera emozionale e affettiva. Anche a livello familiare e sociale la sclerosi multipla fa sentire i suoi effetti nella misura in cui destabilizza la vita di relazione, la quale secondo dati recenti raccolti dalle Associazioni dei pazienti (AISM) appare ridotta nel 38% dei casi.

Abbastanza corposa è ormai la letteratura scientifica relativa all’impatto psicologico della malattia: studi controllati su grossi campioni di soggetti mostrano come la sintomatologia peggiori le condizioni esistenziali del paziente. Tutti questi elementi possono determinare i presupposti per disturbi dell’emotività e comparsa di depressione, in primo luogo. Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi per chiarire e valutare la prevalenza e le caratteristiche dei disturbi neuropsichiatrici e psicologici che si riscontrano, in associazione o meno alle alterazioni della sfera cognitiva, nei pazienti con sclerosi multipla. I disturbi psichiatrici in corso di sclerosi multipla sono frequenti e si esprimono prevalentemente come depressione, stati misti o bipolari, ansia, disturbi schizofrenici, disturbi di personalità, di tipo isterico, borderline e paranoide. Il disturbo sicuramente più comune è rappresentato dalla depressione.

Sembra che i pazienti con sclerosi multipla presentino più disturbi depressivi rispetto alla popolazione generale, ai soggetti di controllo sani, ai pazienti con altre patologie di tipo medico, neurologico o associate a disabilità da interessamento del midollo spinale come la sclerosi laterale amiotrofica. In uno dei tanti studi condotti da Feinstein sull’argomento, accanto alla presenza di depressione maggiore (17%), sono stati rilevati riso e pianto spastico (8%) e sintomi di discontrollo emotivo (48%) o psicopatologici della sfera depressiva (27%) che non soddisfano i criteri per una diagnosi psichiatrica. Da un punto di vista epidemiologico, i dati disponibili mostrano come, rispetto alla popolazione generale, il tasso di disturbi dello spettro depressivo nella sclerosi multipla aumenti fino a toccare punte del 50% (una persona su due), con una frequenza annua del 20%. Più precisamente, il tasso di prevalenza della depressione nella sclerosi multipla nei diversi studi varia tra il 14 e il 57%, a causa principalmente dei differenti metodi di rilevazione dei sintomi depressivi. Infatti sintomi direttamente attribuibili alla sclerosi multipla come fatica, difficoltà di concentrazione e di ideazione possono essere confusi con la depressione; differenti criteri diagnostici per sintomi depressivi e depressione utilizzati nei diversi studi possono portare a una sovrastima di diagnosi della sfera depressiva o, al contrario, a sottovalutare la presenza di sintomi riconducibili a patologie dell’umore.

Un’altra area d’indagine epidemiologica riguarda i possibili fattori di rischio per lo sviluppo di depressione in corso di sclerosi multipla. Giovane età all’esordio della sclerosi multipla, più lunga durata di malattia dal momento della diagnosi, decorso di tipo progressivo e gravi limitazioni fisiche sono fattori predisponenti lo sviluppo di turbe depressive più gravi. La sclerosi multipla è una malattia che colpisce giovani adulti nelle fasi più produttive della vita: l’impatto della malattia sulla vita quotidiana del paziente, sulle capacità lavorative e sulle relazioni può innescare meccanismi di reazione psicologica e adattamento che possono facilitare l’insorgenza di ansia e depressione. Tuttavia esiste un filone di ricerche che correla la presenza di depressione in corso di sclerosi multipla a meccanismi propri della malattia, quali carico lesionale evidente in risonanza magnetica nucleare (RMN), alterazioni di strutture del troncoencefalo coinvolte nella patogenesi della depressione, disregolazioni del sistema immunitario ed effetti delle terapie farmacologiche utilizzate per il trattamento della malattia. Alcuni studiosi hanno riscontrato forme depressive esordite prima della diagnosi clinica della malattia; altri hanno rilevato la presenza di depressione successiva all’esordio clinico della sclerosi multipla, interpretandola come una risposta alle limitazioni imposte dalla malattia e talvolta dalle terapie. In particolare, sembra che la depressione nella sclerosi multipla sia associata con un significativa compromissione cognitiva e con lo stress sociale: la depressione tende a insorgere quando i deficit cognitivi causano problemi nel lavoro e interferiscono con le relazioni interpersonali.

Oltre al coinvolgimento di fattori psicologici in grado di favorire lo sviluppo di depressione, come modalità reattivo-adattativa allo stress legato alla malattia, interessanti sono i dati relativi all’evidenza di una comune base neurobiologica per depressione e sclerosi multipla:

  • legame genetico tra le due patologie;
  • presenza di una correlazione con il processo di demielinizzazione e di gliosi in specifiche aree cerebrali (circuiti fronto-talamo-striatali, sistema limbico, corteccia frontale, carico lesionale globale);
  • concomitanza di comuni alterazioni del sistema immunitario.

La relazione tra depressione e sistema immunitario è stata quella maggiormente studiata: è stato osservato, per esempio, che una maggior produzione di interferone gamma (IFNγ), molecola appartenente alla classe delle citochine favorenti l’infiammazione e coinvolta nella genesi della sclerosi multipla, si associa a una maggiore gravità dei sintomi depressivi. La somministrazione di questa citochina, d’altra parte è in grado di favorire l’insorgenza di ricadute cliniche di malattia nei pazienti con sclerosi multipla e i suoi livelli ematici aumentano nel periodo antecedente la ricaduta o la comparsa di nuove lesioni alla RMN. Alte concentrazioni ematiche di IFNγ sono associate a una progressione più rapida della malattia. Nei pazienti con disturbi depressivi si osserva una riduzione dei livelli di serotonina, cui si associa una diminuzione dei livelli di β-endorfine e un’attivazione del sistema immunitario; è interessante notare che nella sclerosi multipla è stata rilevata una riduzione dei livelli ematici di endorfine. Nel complesso questi studi sembrano indicare che la depressione e la sclerosi multipla abbiano meccanismi patogenetici comuni anche se tale relazione potrebbe essere più complessa, poiché la depressione è risultata essere un fattore predisponente lo sviluppo della fase progressiva di malattia.

Da un punto di vista clinico la depressione in corso di sclerosi multipla si manifesta con umore triste o irritabile, perdita di interesse o piacere, mancanza di energie, agitazione o rallentamento psicomotorio, sentimenti di autosvalutazione o colpa, difficoltà di attenzione e concentrazione, disturbi dell’appetito e del sonno, ideazione suicidaria. Spesso il paziente con sclerosi multipla non manifesta un vissuto soggettivo di depressione, nel timore che venga ritenuto incapace di affrontare i propri problemi oppure per la difficoltà di riconoscere ed esprimere il proprio disagio. Sarà il medico dotato di una specifica sensibilità diagnostica a focalizzare l’attenzione sui cosiddetti equivalenti somatici della depressione. Inoltre, l’accertamento di un disturbo depressivo in un soggetto con sclerosi multipla deve prendere in esame anche il ruolo di alcune manifestazioni cliniche significative quali la fatica o i disturbi cognitivi che possono essere confuse oppure influenzare negativamente la sintomatologia depressiva. Tra i disturbi dell’umore rilevati in pazienti con sclerosi multipla vi è anche il disturbo bipolare, in cui il paziente alterna fasi di depressione a fasi di esaltamento del tono dell’umore (mania e ipomania), caratterizzati da una spiccata sensazione di benessere, potenza e sicurezza che, in taluni casi può sfociare in condizioni di irritabilità e aggressività. Alcuni studi suggeriscono la possibile esistenza di una suscettibilità genetica per l’associazione tra sclerosi multipla e disturbi bipolari. In un campione di 56 pazienti, di cui 15 con un concomitante disturbo dell’umore di tipo bipolare, 16 con disturbo di tipo unipolare (depressione o mania) e 13 senza concomitanti alterazioni dell’umore, gli autori hanno osservato la presenza di una storia familiare per patologie psichiatriche nei due terzi dei pazienti con disturbo bipolare, valore significativamente più elevato rispetto agli altri gruppi: inoltre 5 dei pazienti con disturbo bipolare avevano familiarità per sclerosi multipla. Un’altra possibile causa di comparsa di episodi di esaltamento patologico dell’umore nei pazienti con sclerosi multipla è la terapia steroidea: una storia personale positiva per turbe dell’umore e per alcolismo costituiscono importanti fattori di rischio. Altri studi si sono focalizzati sul riscontro di anomalie allo studio di RMN dei lobi temporali di pazienti con sclerosi multipla e disturbo bipolare. In conclusione il disturbo bipolare, nei pazienti con sclerosi multipla, si presenta con una frequenza superiore a quella attesa nella popolazione generale; tuttavia non esistono a oggi evidenze definitive sul meccanismo responsabile di questa associazione. Le psicosi associate alla sclerosi multipla sono rare e la frequenza di associazione non sembra essere maggiore di quella attesa casualmente. Le caratteristiche cliniche della psicosi nei pazienti affetti da sclerosi multipla sembrano essere relativamente diverse da quelle dei pazienti schizofrenici, in particolare l’età d’esordio è più tardiva, i sintomi si risolvono più rapidamente e la risposta al trattamento è migliore.

La frequenza dell’ansia nei pazienti con sclerosi multipla varia dal 19 al 90% e spesso coesiste con la depressione, con aumentato rischio di suicidio. Se per la depressione sono stati valutati e implicati fenomeni concausali di tipo neurobiologico (carico lesionale e alterazioni specifiche di aree cerebrali coinvolte nei meccanismi della depressione, come i nuclei del rafe mediano e il locus coeruleus), questi non sono stati rilevati per l’ansia, che viene pertanto considerata un fenomeno patologico prevalentemente di tipo reattivo, soprattutto in corso di ricaduta clinica di malattia.

Conclusioni

Depressione, disturbo bipolare, psicosi paranoidi, disturbi di personalità, disturbi d’ansia e del controllo emozionale sono i quadri clinici psichiatrici che più spesso si riscontrano nei pazienti affetti da sclerosi multipla. Il disturbo psichico la cui prevalenza in corso di sclerosi multipla risulta costantemente aumentata è la depressione. L’importanza di una corretta diagnosi e terapia della sintomatologia depressiva in corso di sclerosi multipla è dimostrata da studi retrospettivi volti a determinare quali fattori siano correlati al rischio suicidario: tali dati suggerirebbero che il rischio di suicidio in pazienti affetti da sclerosi multipla possa essere in relazione alla gravità del quadro depressivo. La depressione, quando trattata, risponde adeguatamente ai farmaci antidepressivi, anche se i pazienti affetti da sclerosi multipla risultano più sensibili agli effetti collaterali di alcune categorie di farmaci. I farmaci antidepressivi di vecchia generazione, cosiddetti triciclici (imipramina, amitriptilina, desipramina), seppur notevolmente efficaci, comportano importanti eventi avversi di tipo anticolinergico che possono essere, però, vantaggiosi nel caso di soggetti affetti da vescica instabile, con riduzione dei sintomi di impellenza minzionale, ma svantaggiosi in caso di ritenzione d’urine ed elevato residuo post-minzionale. Più subdolo e rischioso è il potenziale effetto collaterale di tipo anticolinergico centrale degli antidepressivi triciclici, che possono determinare un peggioramento dei disturbi cognitivi correlati alla sclerosi multipla, con rischio di episodi confusionali. L’impiego degli antidepressivi triciclici può comportare d’altra parte un incremento ponderale, decisamente inopportuno in pazienti con grave disabilità motoria. Attualmente, risulta preferibile il trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che, proprio per la loro peculiarità di azione, non interferiscono con le capacità cognitive e le funzioni vegetative.

Consigli pratici

Il riconoscimento e il trattamento dei disturbi psichiatrici e, in particolare della depressione, nei pazienti con sclerosi multipla hanno bisogno, come prerequisito essenziale, di una capacità diagnostica specifica che solo un approccio multidisciplinare (neurologo, psicologo, psichiatra) può fornire. Il paziente ha bisogno di percepire un’attenzione sul problema assai elevata, una partecipazione all’emotività e una condivisione delle aspettative, proiettata in un progetto a lungo termine in cui non è utilizzata solo la farmacoterapia, ma è anche considerato prioritario il sostegno psicologico e cognitivo in una prospettiva di riduzione dello stress e miglioramento dei sintomi. La terapia non può quindi che essere altamente individualizzata e personalizzata. La psicoterapia può essere utile nel trattamento dei disturbi dell’umore in corso di sclerosi multipla, in particolare attraverso l’utilizzo di un approccio di tipo cognitivo-comportamentale. La combinazione di psicoterapia e di farmacoterapia appare ragionevole e di efficacia adeguata. Non esistono studi specifici che abbiano valutato l’effetto delle terapie per i disturbi bipolari e l’ansia in corso di sclerosi multipla, per cui le opzioni farmacologiche valutabili sono in realtà le stesse praticate nell’ambito della popolazione generale. Relativamente alla terapia dell’ansia, le benzodiazepine rimangono la prima scelta valutando però, nei pazienti con sclerosi multipla, l’eventuale impatto negativo su concentrazione e attenzione, nonché il rischio di possibili effetti sedativi. Il paziente va rassicurato sulla possibilità di trattamento anche di questi sintomi e va soprattutto sostenuto in un percorso nel quale, con il progredire della malattia, gli influssi sull’affettività divengono, con l’andar del tempo, sempre più evidenti. Anche in questo caso, come per ogni altro aspetto della malattia, la rapidità dell’intervento medico e psicologico è di fondamentale importanza.

Salvatore Cottone - UOC Neurologia – Centro Sclerosi Multipla, AOOR Villa Sofia-Cervello, Palermo

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