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Disfunzione sessuale nei pazienti affetti da sclerosi multipla

Parere degli esperti

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Disfunzione sessuale nei pazienti affetti da sclerosi multipla
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sclerosi multipla è una patologia infiammatoria e neurodegenerativa cronica, a carattere demielinizzante, del sistema nervoso centrale (SNC). Colpisce circa 2-2,5 milioni di persone tra i 20 e i 40 anni d'età in tutto il mondo [1]. Trattandosi di una patologia cronica che interessa giovani adulti, la sclerosi multipla ha un notevole impatto sulla qualità della vita non solo per quanto riguarda le funzioni neurologiche ma anche per gli aspetti psicologici e culturali e per le ripercussioni socio-economiche [2].

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La disfunzione sessuale (DS) è uno dei sintomi che influisce assai negativamente sulla qualità della vita e mina profondamente la vita di relazione con il partner. Poter esprimere in maniera completa la propria sessualità ha risvolti positivi sulla salute della persona. Una vita sessuale frequente e regolare può riverberarsi favorevolmente sul tono dell’umore, può aiutare a prevenire le patologie cardiovascolari, il cancro della prostata, l’atrofia vaginale e altri problemi ostetrici [3]. Diversi studi epidemiologici sottolineano inoltre che la presenza di disfunzione sessuale all’interno della coppia (maschio o femmina colpiti dalla sclerosi multipla) è correlata a un aumento della percentuale di divorzi o separazioni, diventando un problema non solo dell’individuo malato ma dell’intera società [4].

I disturbi sessuali sono molto spesso sottodiagnosticati. Solo il 2,2-5,7% dei pazienti di sesso femminile e il 6,0-10,5% di sesso maschile riferiscono al proprio medico di soffrire di disturbi sessuali [5]. Il solo discutere del problema con il proprio neurologo rappresenta un beneficio per il paziente. D’altra parte il medico/neurologo ha l’obbligo di dedicare attenzione e tempo adeguati a un aspetto così intimo della vita, rafforzando inevitabilmente il rapporto con il paziente. Attraverso l'utilizzo di diverse scale e questionari, quali International Index of Erectile Function (IIEF), Female Sexual Function Questionnaire (SFQ-28), Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire (MSISQ), Arizona Sexual Experiences (ASEX) [4], uno studio ha evidenziato come l’82,5% delle donne affette da sclerosi multipla affermi di manifestare una disfunzione sessuale [5], contro il 64% degli uomini [6]. Il disturbo maggiormente lamentato dalle donne è la riduzione del desiderio sessuale, mentre per gli uomini è la disfunzione erettile. Altri disturbi riportati con minor frequenza sono la riduzione della sensibilità durante la stimolazione sessuale, i disturbi dell’eiaculazione (ridotta o assente), il dolore (vaginismo) e l'anorgasmia. Dallo stesso studio emerge infine che i pazienti affetti da sclerosi multipla riferiscono una ridotta frequenza dei rapporti sessuali se comparati con la popolazione generale e solo il 40% dichiara di essere soddisfatto della propria attività sessuale.

Lo stimolo sessuale è determinato da una varietà di fattori psicologici, fisiologici, relazionali e persino socio-economici e la sclerosi multipla può interferire con la vita sessuale del soggetto attraverso differenti meccanismi che Foley [7] ha suddiviso in tre principali categorie:

  • Primari: le lesioni demielinizzanti e il danno assonale che ne deriva possono interessare differenti aree del SNC direttamente chiamate in causa nei meccanismi che sottendono l’intricato funzionamento dell’attività sessuale. Disfunzioni sessuali possono essere dovute a un’atrofia a carico del ponte [8], a lesioni demielinizzanti a carico del lobo parietale inferiore e a una dilatazione dei ventricoli laterali. Si suppone che un danno a carico dei circuiti tronco-encefalici determini un danno nel controllo dei comportamenti sessuali, mentre un danno a carico della corteccia sensitiva sarebbe responsabile della processazione della sensibilità della zona genitale [9].
  • Secondari: sintomi comuni ai pazienti con sclerosi multipla, quali fatica, disturbi sfinterici (urinari e/o intestinali), spasticità, dolore e debolezza muscolare, possono contribuire a determinare un discomfort durante il rapporto sessuale, tale da comprometterlo, spesso in maniera definitiva [10]. Nelle donne affette da sclerosi multipla, la debolezza dei muscoli del pavimento pelvico e la disfunzione sfinterica sono correlate a modifiche nella capacità di lubrificazione vaginale e di raggiungimento dell’orgasmo [11]. Nella popolazione femminile la fatica sembra avere un impatto maggiore sulla capacità sessuale rispetto agli uomini [12]. Parte dei disturbi d’incontinenza possono essere dovuti, inoltre, a un incremento della pressione addominale legato alla contrazione volontaria/involontaria durante il rapporto sessuale o nella fase propria dell’orgasmo [13].
  • Terziari: si riferiscono all’influenza psicologica e socio-culturale di una patologia cronica sulle funzioni sessuali. Modifiche in senso negativo dell’umore, dell’identità di genere, nei ruoli di coppia e nella comunicazione, sensi di colpa e di dipendenza possono influenzare in maniera negativa l’attività sessuale della coppia [14]. Più della metà dei pazienti riferisce comorbilità psichiatriche, in particolare la depressione, quali possibili cause di disturbi del desiderio, dell’eccitazione e dell’orgasmo [15]. Senza dimenticare che il paziente con sclerosi multipla si sente poco attraente e adeguato semplicemente perché colpito da questa malattia, indipendentemente dal suo reale grado di disabilità e dalle sue fattezze estetiche. Si sente inopportuno e minacciato da un profondo senso di frustrazione e dalla paura di essere abbandonato qualora dichiari la propria malattia.

Un altro importante ruolo nello sviluppo di disfunzioni sessuali è legato alla secrezione di ormoni. Nel SNC dei pazienti con sclerosi multipla si ha una risposta genere-specifica alla sintesi di steroidi. Nei maschi affetti da sclerosi multipla è stata evidenziata una maggiore sintesi di estrogeni mentre nelle donne un’aumentata sintesi di progesterone [16]. Le lesioni da sclerosi multipla possono interessare l’ipotalamo e le fibre che da esso originano, interferendo in tal modo con l’asse ipotalamo-ipofisi-gonade [17]. Il danno a carico di questa via sembrerebbe più grave nelle forme primariamente progressive (SMPP) di malattia rispetto a quelle recidivanti remittenti (SMRR) [18].

I neuroni sotto il controllo ipotalamico che producono l’ormone rilasciante la corticotropina mostrano un aumento di funzione nei pazienti con sclerosi multipla, con un conseguente aumento dei livelli di cortisolo nel liquido cerebro-spinale (LCS) [19]. Inoltre è stata dimostrata una riduzione dei livelli di testosterone circolante sia negli individui di sesso maschile [20] sia in quelli di sesso femminile [21]. Nell'uomo l’effetto di bassi livelli di testosterone può comportare una riduzione del desiderio sessuale, disturbi dell’umore e un minore vigore [4].

La regolare attività sessuale aumenta i livelli circolanti di testosterone ed estriolo, che hanno mostrato avere effetti neuroprotettivi e antinfiammatori [22], promuove il rilassamento muscolare, facilita il sonno e diminuisce la depressione [4].

Dal punto di vista terapeutico, oltre ai comuni farmaci per la disfunzione erettile sempre più impiegati nell’uomo, esistono diversi approcci farmacologici e non. La terapia sostitutiva con estrogeni nelle donne e testosterone in entrambi i sessi è ancora in fase di sperimentazione e sta mostrando risultati interessanti per trattare i disturbi sessuali nella sclerosi multipla [23,24].

I disturbi secondari possono essere trattati riducendo la spasticità con interventi farmacologici in grado di ridurre la tensione muscolare (baclofen, cannabinoidi o benzodiazepine), proponendo terapie posturali, ricercando la posizione più confortevole o utilizzando dispositivi facilitatori, oppure agendo sull’incontinenza urinaria nell’immediato pre-rapporto solo riducendo l’introito di liquidi, di caffeina o di alcol e svuotando la vescica e/o l’intestino prima del rapporto sessuale. Quando è la fatica il fattore principale, si può praticare l’attività sessuale nelle ore della giornata in cui il paziente si sente meno stanco.

Il medico deve dedicare tempo a indagare in maniera corretta e quanto più discreta possibile i disturbi sessuali, in alcuni casi taciuti dal paziente, in modo da giungere a una corretta eziologia del problema e individuare un’adeguata terapia. Attraverso un’anamnesi accurata, approfondirà e valuterà eventuali terapie che possono interferire con la funzione sessuale del paziente. La riabilitazione sessuale nei pazienti con sclerosi multipla deve mirare a un approccio olistico che prenda in considerazione l’educazione sessuale, i trattamenti farmacologici e non e le strategie di coppia [4].

Diverso è l’approccio per i disturbi terziari, per i quali è necessario il coinvolgimento dello psicologo che prendendo in carico la coppia attuerà specifici interventi mirati al rafforzamento dell’autostima del paziente e alla restituzione del senso di adeguatezza. Inoltre prescriverà farmaci sintomatici per il controllo della depressione e dell’ansia o di altri disturbi psicotici, qualora presenti.

Francesco Patti - Responsabile Centro Sclerosi Multipla, Università di Catania, PO “G. Rodolico”, Catania

Bibliografia

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  2. Tepavcevic DK, Pekmezovic T, Stojsavljevic N, et al. Change in quality of life and predictors of change among patients with multiple sclerosis: a prospective cohort study. Qual Life Res 2014;23(3):1027-37.
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