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Attività fisica adattata e sclerosi multipla: benefici, protocolli di impiego e integrazione nei percorsi riabilitativi classici

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Attività fisica adattata e sclerosi multipla: benefici, protocolli di impiego e integrazione nei percorsi riabilitativi classici

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’Attività Fisica Adattata (AFA) consiste in una serie di programmi di esercizio fisico, non sanitari, svolti in gruppo e appositamente ideati per persone in fase stabilizzata di malattie croniche, quali la sclerosi multipla. L’impiego dell’AFA nasce dall’esigenza di permettere a ogni persona di svolgere movimenti in maniera corretta e di modificare il proprio stile di vita al fine della prevenzione secondaria e terziaria delle malattie [1].

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L’AFA, dunque, si rivolge:

  • alle persone affette da patologie croniche non trasmissibili e in condizioni croniche stabili, in particolare alle persone con disturbi neuromotori;
  • agli anziani e alle persone con menomazioni, disabilità, handicap e altri bisogni speciali;
  • alle persone che non sono in grado, per motivi di vario genere, di partecipare con successo o in condizioni di sicurezza alle normali attività di educazione fisica [1].

I gruppi sono formati dunque da persone con patologie per lo più omogenee e gli esercizi svolti sono studiati in base alla patologia del gruppo [1]. Infatti il differente stato di salute di ciascuna persona (legato all'età, alla condizione sociale e alle patologie di base) richiede l’attivazione di programmi di esercizi differenziati e personalizzati, che tengano conto dei diversi obiettivi e delle capacità funzionali di ciascuno [1]. La durata del corso, la frequenza settimanale e la durata dell’allenamento dipendono di conseguenza dalla tipologia della patologia. L’attività fisica adattata viene prescritta dal medico (medico di medicina generale o medici specialisti) che fornisce le informazioni necessarie e dà indicazioni sulla possibilità di partecipare ai corsi di AFA [1].

Sono molteplici i benefici, sia fisici sia sociali, che l’AFA può portare nelle persone:

  • Potenzia le capacità motorie e migliora lo stato di salute generale della persona favorendo al contempo anche la socializzazione e l’integrazione sociale [1]. Un programma di attività fisica strutturato influenza positivamente l'interazione sociale e le capacità comunicative, specialmente nelle abilità sociali, nella comunicazione, nella risposta rapida e nella frequenza di espressione [2]. Inoltre, le dinamiche di gruppo che si creano nel corso delle attività permettono alle persone di sentirsi parte di un team, con una conseguente ricaduta positiva sull’umore e l’autostima [3,4].
  • L’AFA, svolta con regolarità, migliora il cammino, aumenta la resistenza allo sforzo, diminuisce la difficoltà a compiere attività di vita quotidiana necessarie per l’autonomia, favorisce la socializzazione, migliorando il tono dell’umore, la motivazione e le relazioni sociali [5].
  • L’AFA, se eseguita con costanza, può far recuperare tono ai muscoli, migliorare lo stato delle articolazioni, aumentare la resistenza alla fatica, ridurre il dolore con una ricaduta positiva sulla qualità di vita [1].
  • Le attività di AFA contribuiscono inoltre a modificare lo stile di vita, sia per prevenire sia per mitigare uno stato di disabilità già presente, andando a contrastare l’effetto aggravante della sedentarietà.

È importante specificare però che l’AFA non è un intervento riabilitativo, bensì un’attività di prevenzione e di mantenimento e non è proposta e svolta da personale medico o fisioterapico, ma si colloca al di fuori del sistema sanitario [1].

Nella sclerosi multipla, fino ad alcuni anni fa, non veniva consigliato ai pazienti la partecipazione a programmi di attività fisica. Di conseguenza molti soggetti mostravano atrofia e perdita di forza muscolare causate da inattività fisica che, sommandosi ai sintomi della malattia, riducevano notevolmente le capacità di svolgere le normali attività di vita quotidiana [6]. Negli ultimi 15 anni, invece, le evidenze emerse dai numerosi studi svolti hanno suggerito che l’esercizio “fisico” è un modo sicuro ed efficace in grado di apportare miglioramenti in un gran numero di funzioni fisiologiche, con conseguenti effetti positivi nella vita quotidiana del soggetto. I risultati ottenuti hanno mostrato come un protocollo di esercizi ben strutturato e adattato al soggetto apporti notevoli benefici.

Si possono descrivere 4 tipologie di attuazione e pianificazione di protocollo motorio ovvero:

  • Endurance training (sforzi meno intensi nell’ambito di schemi di esercizio prolungato)
  • Resistance training (sforzi più intensi con un carico vicino al massimale)
  • Combinato (Progressive Resistance Training o PRT)
  • Altri programmi come ad esempio pilates, yoga, stretching.

L’attività di endurance è quella che al momento è più studiata. In generale si è visto come programmi di attività fisica di resistenza migliorino la contrazione e la forza muscolare, la respirazione cellulare, la velocità e la distanza del cammino con conseguente minor senso di fatica e miglioramento della qualità della vita. In questo modo l'attività fisica di resistenza attenua una delle principali cause di perdita di autonomia da parte dei soggetti con sclerosi multipla: la respirazione cellulare, la forza e il controllo della muscolatura respiratoria. Infatti, l'affaticamento respiratorio si osserva nelle fasi subito precedenti la disabilità. Studi recenti hanno tuttavia dimostrato la presenza di debolezza della muscolatura respiratoria anche in soggetti con segni e sintomi di malattia minimi. In particolare, uno studio di Mahbubeh Moradi del 2015 [7]ha valutatogli effetti di 8 settimane di allenamento con esercizi di resistenza su soggetti con sclerosi multipla. I 20 soggetti selezionati sono stati divisi in maniera casuale in un gruppo di intervento (gruppo E) e un gruppo di controllo (gruppo C). La durata totale dello studio è stata di 12 settimane; nelle prime 4 settimane i soggetti sono stati valutati e istruiti sul programma di allenamento. Quest’ultimo prevedeva un riscaldamento di 5-10 minuti con cicloergometro seguito da stretching, una sezione principale con gli esercizi sui macchinari, un recupero di almeno un minuto tra le serie, per un totale di 30 minuti di allenamento al giorno. Il programma di allenamento di 8 settimane con esercizi di resistenza ha portato miglioramenti in tutti i parametri analizzati: capacità e velocita del cammino, equilibrio, forza di arti superiori e inferiori. Nel 2013 Tom Broekmans, Domien Gijbels e collaboratori [8] hanno valutato la correlazione tra forza muscolare e capacità del cammino dopo allenamento con un programma di resistenza. Alla ricerca hanno preso parte 52 soggetti con sclerosi multipla. Il protocollo prevedeva un giorno a settimana di prove di resistenza e un giorno a settimana di prove di cammino con un intervallo di 48 ore tra le due sessioni. Per quanto riguarda le prove di forza queste venivano effettuate in particolare mediante esercizi sul muscolo quadricipite. Per quanto riguarda il cammino, valutato attraverso vari test, è stata presa in considerazione non solo la velocità ma anche la forza espressa dai quadricipiti per alzarsi e sedersi. I risultati dello studio hanno mostrato un aumento delle capacità di cammino in relazione alla resistenza degli arti inferiori. In particolare i miglioramenti più significativi si sono registrati nel gruppo con disabilità moderata. L’attività di endurance sembra abbia una’influenza positiva anche sui punteggi psicologici [9], l’umore e i sintomi depressivi.

Gli esercizi di resistance promuovono gli adattamenti dei neuroni in condizioni di disabilità e quindi di necessità di adattamento. Inoltre, migliorando la forza muscolare propriamente detta, si permette al soggetto con sclerosi multipla di far fronte agli stimoli esterni in maniera più efficace ed efficiente. La debolezza muscolare è infatti un segno caratteristico della sclerosi multipla ed è associato alla fatica, alla riduzione delle capacità fisiche e all’aumento di disabilità. Nel 2010 Marius S. Fimland e collaboratori hanno valutato l'ipotesi secondo cui un allenamento di forza massima, quindi con carichi elevati e poche ripetizioni, insieme alla riabilitazione convenzionale migliorerebbe l'impulso dei neuroni necessario alla contrazione dei muscoli. Allo studio hanno preso parte 14 soggetti affetti da sclerosi multipla senza alcun segno di altra patologia; sono stati divisi in due gruppi in maniera casuale, 7 (di età tra i 33 e i 65 anni) hanno fatto parte del gruppo d'intervento e 7 (di età dai 48 ai 60 anni) del gruppo di controllo. Il gruppo d'intervento ha eseguito un regime di allenamento di 3 settimane (15 sedute) consistente in esercizi con “leg press” (pressione della gamba) orizzontale e con “calf raises” (sollevamento dei polpacci) da seduti, entrambi in monopodalico per poter tenere in considerazione la differenza tra le gambe; gli esercizi erano costituiti da 4 serie da 4 ripetizioni ad alta intensità (85-90% della capacità massima) con 1-2 minuti di recupero tra le serie. I risultati hanno mostrato un incremento della massima contrazione volontaria dei muscoli flessori del piede e un incremento della capacità di reclutamento delle fibre muscolari degli arti inferiori. White e colleghi [10] nel 2004 hanno sottoposto 8 persone con sclerosi multipla a sessioni di allenamento mirato al miglioramento della forza dell’arto inferiore due volte alla settimana. Durante le prime due settimane, i soggetti hanno completato una serie di 8-10 ripetizioni al 50% della contrazione volontaria massima. Nelle sessioni successive, hanno completato una serie di 10-15 ripetizioni al 70% della contrazione volontaria massima. Ne sono risultati significativi aumenti della forza agli arti inferiori. La resistenza è stata aumentata del 2-5% quando i soggetti hanno completato 15 ripetizioni in sessioni consecutive. L'affaticamento auto-riferito tendeva a diminuire dopo il programma di allenamento. Nel 2015 Siri Merete Brændvik e collaboratori [11] hanno messo a confronto un programma di allenamento di resistenza con uno di allenamento di forza. I partecipanti sono stati divisi in maniera casuale in un rapporto di 1:1 nel gruppo “Treadmill (pedana elettrica o tapis roulant) Training" (TT) (n=13) e nel gruppo “Strength (Forza) Training" (ST) (n=13). Per entrambi i gruppi il periodo di allenamento è stato di 3 volte a settimana per 8 settimane. Per quanto riguarda il gruppo TT il loro programma prevedeva 3 diverse andature su tapis roulant ognuna di 7 minuti partendo sempre da una velocita predefinita: 1) a velocità predefinita aumentando la pendenza; 2) attenzione alle fasi di deambulazione; 3) aumento della velocità. Nel periodo delle 8 settimane vi è stato un aumento dal 10% al 40% e in ogni seduta i partecipanti indossavano un cardiofrequenzimetro per mantenere la frequenza cardiaca al di sotto del 70%. Dai risultati dei test effettuati emerge che l’allenamento di forza va a incrementare soltanto la componente di forza muscolare; mentre quello di resistenza aumenta le capacità generali del cammino (velocità, equilibrio, progressione in avanti, spostamento del peso latero-laterale) e di conseguenza anche la forza.

Un’altra tipologia di AFA studiata e applicata su soggetti con sclerosi multipla è la Progressive Resistance Training (PRT) una metodica di allenamento che associa endurance ed esercizi di resistenza con poche ripetizioni e carichi relativamente elevati fino all'affaticamento muscolare. In uno studio del 2009 svolto da U. Dalgas e collaboratori [12]è stata testata l’ipotesi secondo cui un allenamento con il PRT incrementa forza e capacità funzionali in soggetti con sclerosi multipla e, inoltre, che tali cambiamenti perdurino anche nel periodo successivo all’allenamento. Il campione era di 38 soggetti affetti da sclerosi multipla, divisi in due gruppi: gruppo d’intervento (19 soggetti) e gruppo di controllo (19 soggetti). Il protocollo prevedeva un allenamento di 12 settimane con un programma di PRT per gli arti inferiori. Dopo 12 settimane dalla fine del protocollo sono stati ripetuti i test e si è notato che i miglioramenti ottenuti si mantenevano nel gruppo d'intervento. Andrew D. Ray in uno studio ha valutato gli effetti di un programma di 5 settimane di PRT sulla muscolatura inspiratoria ed espiratoria, sulla forza dei muscoli respiratori, sull'affaticamento generale, la salute e la prestazione di auto-efficacia connessi alla qualità della vita (QoL) in soggetti con sclerosi multipla di grado lieve e moderato [13]. Il gruppo di intervento, composto da 11 soggetti, ha ricevuto un protocollo di PRT per la muscolatura respiratoria, mentre il gruppo di controllo, composto da 10 soggetti, non ha ricevuto nessun protocollo di attività. Ai soggetti è stato chiesto di sostenere ogni inspirazione ed espirazione massima per 2 secondi, in entrambi i gruppi sono stati registrati i valori a riposo ogni settimana e poi da 4 a 7 giorni dopo l'ultima sessione di allenamento. Sono stati raccolti dati per quanto riguarda la funzionalità polmonare, la fatica, il senso di autoefficacia e la qualità di vita. Il protocollo di allenamento è stato eseguito per 30 minuti 3 volte a settimana per 5 settimane. I partecipanti hanno svolto la prima seduta di ogni settimana in laboratorio, le altre 2 a casa. Inoltre, il programma ha registrato ogni sessione di allenamento di ogni soggetto in modo da poter aumentare l'apertura del boccaglio e la resistenza ogni settimana con una percentuale crescente del 25%, 35%, 40%, 45% e 50%. Il gruppo di controllo invece non ha eseguito alcun programma di allenamento durante le 5 settimane. Dopo l’intervento si misurava un aumento significativo della capacità respiratoria dei soggetti trattati, mentre non vi erano cambiamenti significativi nel gruppo di controllo. Si notava inoltre una diminuzione della fatica fisica, mentale e generale rispetto al gruppo di controllo in cui non vi sono stati cambiamenti significativi. Per quanto riguarda la QoL, nel complesso le variazioni degli indici tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo erano diverse per energia, affaticamento e salute generale a causa dei miglioramenti complessivi su queste variabili per il primo gruppo.

I benefici di un programma di PRT sono stati ulteriormente evidenziati in uno studio di Dalgas e colleghi [14]. I soggetti sono stati divisi in un gruppo di intervento (n=19) e un gruppo di controllo (n=19); il primo gruppo ha svolto un programma di PRT di 12 settimane ed è stato poi incoraggiato a continuare a casa; il gruppo di controllo ha continuato la propria attività quotidiana. L'intervento di 2 volte a settimana è stato costituito da 5 minuti di riscaldamento con cyclette e 5 diversi esercizi di resistenza per gli arti inferiori; inoltre, tutta la sequenza di esercizi è stata svolta senza riposo e con un carico massimale rispetto alle ripetizioni. Sono stati valutati la fatica, il livello depressivo, la qualità di vita, la forza muscolare e la capacità funzionale. I risultati dei test, eseguiti dopo le 12 settimane di intervento con PRT, hanno mostrato nel gruppo d'intervento un miglioramento nella forza dell'estensione del ginocchio, una diminuzione della fatica, una diminuzione significativa del livello depressivo e un aumento significativo delle funzioni mentali, sottolineando una correlazione tra i cambiamenti nella fatica, nell'umore e nei punteggi sulla QoL. Un miglioramento della QoL e una diminuzione della gravità e della percezione della fatica è un importante risultato ottenuto anche da un allenamento in acqua di 45 minuti per 3 volte a settimana [15].

L’analisi degli studi della letteratura disponibile evidenziano come non siano descritti protocolli integrati di riabilitazione convenzionale e AFA. Il motivo principale potrebbe risiedere nel fatto che la riabilitazione convenzionale esplica il suo migliore beneficio se applicata in fase di scompenso della malattia (per esempio durante una ricaduta o in fase di progressione di disabilità), mentre l’AFA è utile, come abbiamo detto, durante la fase di stabilizzazione per migliorare la prestazione fisica del soggetto e aumentarne le potenzialità.

Conclusioni

Gli effetti benefici apportati dall’AFA al trattamento della sclerosi multipla sono quindi molteplici:

  • aiuta a incrementare la forza muscolare, migliorare la coordinazione, aumentare l’elasticità, ridurre il senso di fatica, prevenire disturbi posturali, aumentare l’energia e aumentare la sensibilità;
  • contribuisce a migliorare i sintomi sensitivi;
  • migliora la mobilità, la resistenza allo sforzo e la coordinazione e ha effetti positivi anche sulla stanchezza.In particolare, risulta significativamente potenziata la mobilità degli arti inferiori;
  • aiuta le persone a combattere e diminuire la depressione, evento molto frequente nei soggetti colpiti da sclerosi multipla e ha effetti positivi sulla mente e sull’umore, favoriti anche dal fatto che l’AFA si svolge in gruppo;
  • aumenta il senso di auto-efficacia, cioè la consapevolezza di essere capaci di avere il controllo su specifiche attività, situazioni o aspetti del proprio funzionamento psicologico o sociale. In altre parole è la percezione che abbiamo di noi stessi di sapere di essere in grado di fare, sentire, esprimere, essere o divenire qualcosa [16];
  • rallenta il decorso della patologia, modificando in meglio l’andamento della malattia.

Consigli pratici

La descrizione dei protocolli di AFA ne dimostra l’assoluta influenza benefica in vari momenti della patologia, ma è fondamentale comunque che i percorsi di AFA si pongano degli obiettivi adattabili alle condizioni cliniche della persona colpita: nei momenti di maggiori difficoltà, quando la malattia è attiva, è bene puntare su esercizi di riabilitazione convenzionale, mentre nei periodi di stabilità gli esercizi potranno essere attuati nell’ambito di programmi di AFA ed essere più intensi e impegnativi. Ne consegue che la persona potrà raggiungere obiettivi superiori e sentirsi gratificata per i risultati ottenuti [17].. È importante comunque che alcune misure preventive vengano adottate per evitare le eventuali conseguenze negative di un’attività fisica troppo intensa. Un elemento a cui fare attenzione è l’aumento della temperatura corporea durante l’attività fisica, in quanto può aggravare i sintomi della malattia. Durante la stagione calda quindi è bene indossare, ad esempio, indumenti leggeri e traspiranti che consentano la dispersione di calore o preferire attività al chiuso (indoor) in ambiente climatizzato. In caso di stanchezza, di presenza di effetti collaterali dei farmaci (per esempio stanchezza in corso di interferone) o esaurimento muscolare non bisogna in alcun caso esagerare, ma prestare sempre attenzione ai segnali del corpo [18].

Prof.ssa Marinella Clerico - Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università di Torino, AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO)

Bibliografia

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  3. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ. 2006;174(6):801‐9.
  4. Hills AP, Street SJ, Byrne NM. Physical Activity and Health: "What is Old is New Again". Adv Food Nutr Res. 2015;75:77‐95.
  5. Puciato D, Borysiuk Z, Rozpara M. Quality of life and physical activity in an older working-age population. Clin Interv Aging 2017;12:1627‐34.
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  8. Broekmans T, Gijbels D, Eijnde BO, et al. The relationship between upper leg muscle strength and walking capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2013;19(1):112‐9.
  9. Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, et al. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1800‐28.e3.
  10. White LJ, McCoy SC, Castellano V, et al. Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2004;10(6):668‐74.
  11. Braendvik SM, Koret T, Helbostad JL, et al. Treadmill Training or Progressive Strength Training to Improve Walking in People with Multiple Sclerosis? A Randomized Parallel Group Trial. Physiother Res Int 2016;21(4):228‐36.
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  14. Dalgas U, Stenager E, Lund C, et al. Neural drive increases following resistance training in patients with multiple sclerosis. J Neurol 2013;260(7):1822‐32.
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