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AAN: aggiornamenti sui farmaci di seconda linea per la sclerosi multipla

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AAN: aggiornamenti sui farmaci di seconda linea per la sclerosi multipla

I farmaci di seconda linea per la sclerosi multipla sono quelli che vengono prescritti quando quelli di prima linea non hanno dimostrato un’efficacia adeguata. In passato in questa indicazione c’erano solo prodotti come il mitoxantrone, immunosoppressore impiegato anche in altre malattie e che nella sclerosi multipla è usato poco a causa dei suoi effetti collaterali. In anni recenti è stato introdotto in clinica, come farmaco di seconda linea, il natalizumab e nel 2011 è stata la volta del fingolimod, prima molecola somministrata per bocca. Al congresso dell’American Academy of Neurology (AAN) sono stati presentati numerosi studi su ambedue queste molecole.

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I risultati di varie ricerche hanno confermato che il natalizumab è un potente immunosoppressore, che permette di modificare positivamente l’andamento della sclerosi multipla e di migliorarne i sintomi. Ad esempio, un’analisi eseguita sui dati di uno studio denominato AFFIRM, ha evidenziato una maggiore probabilità di migliorare la velocità del cammino, oltre ad una migliore funzionalità fisica percepita dai malati, rispetto al placebo. Un gruppo di ricercatori statunitensi ha invece valutato le funzioni psicologiche percepite da persone con sclerosi multipla curate con natalizumab, nella pratica clinica, per un periodo di tre anni. Si è ottenuto un miglioramento delle variabili considerate, rispetto a prima della cura. Uno studio che ha coinvolto vari centri nel mondo, compresi due italiani, quello di Bari e quello di Chieti, ha seguito l’evoluzione della malattia dopo che, in un gruppo di soggetti, interferone o glatiramer acetato erano stati sostituiti con il natalizumab, perché si era verificata una ripresa della malattia nei primi dodici mesi di cura. Nel gruppo passato a natalizumab si è osservato un migliore andamento della malattia, rispetto a quello rilevato nei soggetti che avevano continuato ad assumere i farmaci di prima linea. Come gestire l’interruzione della terapia con natalizumab continua ad essere un argomento dibattuto. Ad esempio, il centro dell’Università La Sapienza Roma diretto da Carlo Pozzilli ha presentato all’AAN i risultati di una ricerca che hanno confermato l’efficacia del natalizumab nella pratica clinica, ma nelle conclusioni gli autori raccomandano di valutare accuratamente la sospensione del trattamento, in particolare nei soggetti di sesso femminile e che presentavano un’intensa attività della malattia. Uno studio multicentrico italiano ha valutato quali criteri seguire per decidere se continuare o sospendere il natalizumab dopo i primi due anni di cura e l’efficacia di vari farmaci da somministrare dopo la sua interruzione. Quello di due anni è oggi considerato il periodo di tempo oltre il quale aumenta il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva (in inglese Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: PML). La PML è una grave malattia neurodegenerativa provocata da un virus denominato JC (John Cunningham) virus. Esso appartiene alla classe dei poliomavirus e può essere presente nell’organismo senza provocare infiammazioni, a meno che non si verifichi una marcata soppressione del sistema immunitario, come quella indotta dall’AIDS o dalla somministrazione di potenti farmaci immunosoppressori come il natalizumab. Fra i soggetti esaminati, uno ha presentato la PML. Nelle conclusioni gli autori suggeriscono che il proseguimento del natalizumab offre vantaggi, in termini di efficacia, rispetto alla sostituzione con altri prodotti, ma aggiungono che questa soluzione va accuratamente valutata considerando il bilancio fra rischi che si corrono e i benefici che si possono ottenere. A conferma del fatto che quella dell’interruzione della terapia con natalizumab è una fase che può presentare aspetti critici, una ricerca eseguita negli Stati Uniti ha osservato che, alla sospensione del farmaco, una percentuale significativa di soggetti ha riferito un temporaneo peggioramento di sintomi come astenia, debolezza, problemi nel camminare e alterazioni delle funzioni cognitive.

Numerosi gli studi presentati all’AAN sul fingolimod. Alcuni hanno riguardato il meccanismo d’azione, altri l’efficacia, altri ancora hanno presentato i dati raccolti dai Registri che, in molti paesi del mondo, sono stati attivati per seguire più accuratamente l’impiego in clinica del farmaco. Fra le evidenze relative al meccanismo d’azione, è stata presentata quella riguardante una modificazione delle funzioni dei linfociti B, che si aggiunge ad una riduzione del loro numero nel sangue, che è stata associata all’azione curativa del farmaco. Ricercatori tedeschi hanno valutato l’effetto dell’indice di massa corporea, sull’azione curativa del fingolimod. L’indice di massa corporea (IMC; in inglese Body Mass Index: BMI) si calcola dividendo peso, in chilogrammi, per l’altezza, in metri, elevata al quadrato. Il valore di IMC di un individuo, confrontato con quello di apposite tabelle permette di definire la condizione di sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesità. L’efficacia di alcuni farmaci può essere influenzata dall’IMC. La ricerca sul rapporto fra efficacia del fingolimod e IMC è ancora in corso, ma i dati presentati al congresso indicherebbero che le modificazioni a carico dei linfociti T, indotte dal farmaco, non risentono delle variazioni di tale parametro. Sempre in Germania sono stati analizzati i dati relativi ai primi due anni di attività del Registro che raccoglie le informazioni riguardanti le persone con sclerosi multipla curate con fingolimod. In particolare, sono state considerate variabili riguardanti efficacia e sicurezza. Questa analisi preliminare ha indicato che, nella pratica clinica, il fingolimod ha mostrato le stesse caratteristiche positive, in termini di efficacia e sicurezza, osservate negli studi clinici eseguiti nel corso dello sviluppo del farmaco. Vari lavori presentati hanno proposto nuove analisi di dati raccolti in precedenti studi eseguiti con il fingolimod. I risultati ottenuti hanno confermato che il farmaco è efficace, sia sulle variabili cliniche, che sulle evidenze relative alla sclerosi multipla raccolte con la risonanza magnetica. In particolare, una ricerca ha evidenziato il vantaggio ottenuto passando al fingolimod in persone con sclerosi multipla precedentemente curate con glatiramer acetato e un’analisi, che ha preso in esame i dati di soggetti trattati con fingolimod per periodi fino a cinque anni, ha rilevato effetti positivi sull’evoluzione della disabilità e sulla necessità di assistenza per camminare. Uno studio eseguito in Italia ha confrontato l’efficacia del fingolimod, rispetto ad altri trattamenti, nel prevenire recidive della sclerosi multipla dopo l’interruzione del natalizumab. In questo tipo di impiego il fingolimod non ha dimostrato efficacia maggiore rispetto a farmaci come interferone, glatiramer acetato e ciclofosfamide. Ricercatori francesi hanno invece studiato l’utilizzo del fingolimod in questa indicazione in termini di fattori che permettano di prevedere la riaccensione della malattia. Nel loro studio la durata e il grado di attività della sclerosi multipla prima dell’inizio della somministrazione di natalizumab sono state indicative del rischio di recidiva dopo il passaggio al fingolimod. Alcuni lavori hanno valutato l’aderenza al trattamento con fingolimod, rispetto ad altri farmaci usati nella sclerosi multipla confermando che il fatto di essere somministrato per bocca facilita l’aderenza e la persistenza in cura. Sempre a proposito di passaggio da un trattamento all’altro, ricercatori statunitensi hanno valutato l’andamento della sclerosi multipla in soggetti che dall’interferone erano passati a fingolimod o a glatiramer acetato, evidenziando che la probabilità di avere una recidiva era ridotta del 61% e le riattivazioni per anno erano inferiori del 53% con il primo farmaco rispetto al secondo.

Tommaso Sacco

Fonte: American Academy of Neurology