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Trattamento della Sclerosi Multipla

Trattamento della Sclerosi Multipla

I trattamenti usati nella sclerosi multipla possono essere divisi in due categorie: quelli che hanno l’obiettivo di modificare il decorso e l’evoluzione della malattia e quelli finalizzati a ridurre o a eliminare i sintomi e i segni che si presentano in occasione delle recidive, vale a dire delle fasi in cui la malattia si presenta con quadri acuti. A tutt’oggi non ci sono vere e proprie cure della sclerosi multipla e questo non stupisce, sapendo che cause e meccanismi di sviluppo di questa patologia non sono stati del tutto definiti, ma ricercatori e medici sono sempre più impegnati nella ricerca di soluzioni che guariscano la malattia. Nel frattempo, si è ampliata la scelta delle terapie da utilizzare per personalizzare la cura e raggiungere gli obiettivi sopra esposti.

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Farmaci che modificano la malattia

Alcuni decenni orsono, per i malati di sclerosi multipla c’erano solo risposte parziali per alleviare segni e sintomi, ma nulla che rallentasse la progressione della malattia che comporta, nel tempo, un peggioramento della disabilità. Poi è stata introdotta una tipologia di farmaci, gli interferoni, che ha permesso di modificare il decorso della malattia in una discreta percentuale di soggetti e, per queste molecole, è stata coniata la definizione “Disease Modifying Drugs”, abbreviato in DMDs (al singolare DMD), che in italiano può essere tradotto con “farmaci che modificano la malattia”. Agli interferoni si sono affiancate in seguito altre molecole, a cominciare dal glatiramer acetato, fino ad arrivare allo scenario attuale, nel quale gli specialisti possono proporre varie soluzioni alle persone con sclerosi multipla, scegliendo, per ogni caso, fra terapie di prima e di seconda linea.

Prima o Seconda Linea

La disponibilità di un ampio ventaglio di scelte, permette di dividere i prodotti in:

Farmaci di prima linea: caratterizzati da un bilancio fra efficacia e sicurezza che li rende adatti ad affrontare la sclerosi multipla nelle sue fasi iniziali o nelle sue forme meno aggressive. Farmaci di Prima Linea, come gli interferoni e il glatiramer acetato, possono contare su anni di impiego nella pratica clinica, che ne garantiscono un’approfondita conoscenza da parte dei medici.

Farmaci di seconda linea: sono più potenti ed espongono a un maggiore rischio di effetti collaterali, in termini di frequenza o di gravità. Alcune di queste molecole, per la loro recente introduzione in clinica, non sono state ancora impiegate su casistiche così ampie da fornire risposte conclusive circa la loro sicurezza di impiego. Per evidenziare tale aspetto, la Commissione Europea e l’Agenzia Europea dei Medicinali (European Medicine Agency: EMA) hanno deciso di riportare, sulle confezioni dei prodotti sottoposti a particolari controlli circa la tollerabilità, uno speciale contrassegno.

Personalizzazione della cura

I notevoli progressi delle procedure di diagnosi applicate nella sclerosi multipla, permettono di evidenziare aspetti della malattia che possono andare oltre i sintomi e i segni delle recidive e, quindi, di definire con una discreta precisione, nel singolo malato, quanto “aggressiva” è la malattia in un determinato periodo o, se si preferisce, quanto intensa è l’infiammazione, nelle fasi nelle quali prevale tale meccanismo di danno. Anche la più recente revisione dei criteri di diagnosi di McDonald ha confermato il valore che hanno le evidenze raccolte con la risonanza magnetica e/o con l’analisi del liquido cefalo-rachidiano, nello stabilire le caratteristiche della malattia in ogni persona che ne è affetta e in ciascuna fase nella quale la malattia stessa si articola. I due tipi principali di approccio che si possono scegliere in base a tali caratteristiche sono:

Terapia incrementale: in inglese è definita escalation therapy ed è l’approccio più tradizionale, più conservativo e che, di solito, comporta meno rischi. Si inizia con un farmaco di prima linea e si verifica periodicamente come risponde la malattia, con controlli clinici e indagini per immagini. In base alla risposta, si decide se continuare con la prima cura somministrata o passare a un farmaco più potente.

Terapia di induzione: in inglese “induction therapy” è un approccio proposto più di recente nella sclerosi multipla, dopo che lo si era già impiegato in altre gravi malattie autoimmunitarie. Si inizia la cura con il farmaco di potenza massima utilizzabile in un determinato caso, anche se comporta maggiori rischi, in termini di effetti collaterali. L’obiettivo che si propone questo approccio è quello di contrastare la malattia in maniera più decisa per ridurne marcatamente o annullarne l’attività. A una fase di terapia di induzione, può seguire una fase di mantenimento dell’effetto terapeutico ottenuto, con terapie meno potenti.

Lo switch laterale: il termine switch, nell’inglese medico, indica il passaggio da una cura all’altra. Un gruppo di esperti di sclerosi multipla italiani ha proposto un approccio definito switch laterale, che consiste nel modificare una cura, ritenuta non più efficace, con un’altra che non sia necessariamente più potente, ma anche che sia solo dotata di un diverso meccanismo d’azione. Secondo questo approccio, non è detto che da un farmaco di prima linea, non più efficace nel controllare l’attività della malattia, si debba passare a uno di seconda linea. Se ne potrebbe scegliere, invece, un altro di prima linea caratterizzato da dosi, modo di somministrazione o meccanismo d’azione diversi.

Prima o Seconda Linea, Terapia Incrementale o di induzione e con quale farmaco?

Da quanto scritto finora, dovrebbe risultare chiaro che non avrebbe senso dare indicazioni su quali sono le cure migliori per la sclerosi multipla. Questo può essere deciso solo da medico e malato, dopo avere analizzato e condiviso tutte le informazioni disponibili sulla persona e sulla malattia. D’altra parte, quante più informazioni ha il malato, quando si trova a interagire con il neurologo che gli prescriverà la cura, tanto più potrà contribuire a scegliere la cura più adatta. Molte informazioni le riceverà dal neurologo stesso, ma alcuni dei contenuti sottoindicati, curati da specialisti esperti, possono fornire approfondimenti su vari aspetti relativi al trattamento e ai fattori che ne guidano la scelta.

Letteratura scientifica: criteri di qualità e chiavi di interpretazione. Alberto Gajofatto, neurologo e ricercatore dell’Università di Verona, spiega in questa rubrica come si articola la ricerca scientifica nel campo della sclerosi multipla e come si pubblicano i risultati degli studi. Si tratta di aspetti molto rilevanti in quanto le scelte delle cure da prescrivere nella pratica clinica si basano sui risultati che esse hanno fornito negli studi, quindi sarebbe bene che anche i malati sapessero come si è arrivati a produrre questi dati.

Sicurezza dei trattamenti impiegati nella sclerosi multipla. Claudio Gasperini, neurologo e Direttore del Centro della sclerosi multipla dell’Ospedale Forlanini San Camillo di Roma, ha curato questa rubrica dedicata alla sicurezza dei farmaci per la terapia della sclerosi multipla. Essa si propone di fornire le informazioni più importanti sugli effetti indesiderati dei trattamenti in uso. Conoscendo tali effetti, il malato può individuarli tempestivamente e riferirli al medico che lo ha in cura, per concordare le strategie atte a controllarli o eliminarli.

Le Linee Guida per la gestione della sclerosi multipla. In questa scheda vengono proposte le Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (American Academy of Neurology: AAN) per il trattamento della sclerosi multipla. La traduzione semplificata di questo documento, pubblicato nel 2018 da una delle più prestigiose Società Scientifiche di questa area clinica, permette di seguire le indicazioni che AAN dà, agli specialisti di tutto il mondo, su come iniziare la cura della sclerosi multipla e come adattarla nel tempo o interromperla.

All'interno della sezione Trattamento e Cura della Sclerosi Multipla leggi anche

Leggi anche Sicurezza dei farmaci impiegati nella Sclerosi Multipla

Tommaso Sacco

Bibliografia

  • Agenzia del Farmaco
  • EMA
  • A Rae-Grant e coll. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Neurology® 2018;90:777-788.
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