Fondazione Cesare Serono
FONDAZIONE CESARE SERONO

L'informazione è salute

Raccomandazioni sull’inizio della cura nella sclerosi multipla

Raccomandazioni sull’inizio della cura nella sclerosi multipla

Nell’introdurre la prima raccomandazione sull’interazione fra medico e malato, le Linee Guida dell'Accademia Americana di Neurologia sottolineano che ricevere una diagnosi di sclerosi multipla costituisce un evento stressante della vita e che, nel momento in cui l’informazione viene comunicata, la persona che la riceve non riesce a fissare bene nella mente e ad analizzare tutte le altre cose che le vengono dette. Per questo motivo è molto meglio che dei farmaci si parli in un’occasione successiva, quando, almeno in parte, l’informazione sulla diagnosi è stata “metabolizzata”.

Potrebbe interessarti anche…

Raccomandazione 1: i medici dovrebbero informare le persone con una diagnosi appena formulata di sclerosi multipla, sui DMDs che possono essere impiegati, in una visita dedicata specificatamente all’argomento.

Rispettare le preferenze dei malati è una componente importante nella gestione di tutte le malattie croniche. Data la disponibilità di diversi DMD per la cura della sclerosi multipla, valutare le preferenze di chi è affetto dalla malattia può aumentare l’accettazione e l’aderenza nei confronti del DMD scelto.

Raccomandazione 2a: nella scelta del DMD da prescrivere, i medici devono tener conto delle preferenze delle persone con sclerosi multipla riguardo a: sicurezza, via di somministrazione, effetti sulle abitudini di vita, costo, efficacia, effetti collaterali frequenti e sicurezza.

Raccomandazione 2b: i medici devono coinvolgere i malati in un dialogo sulle decisioni relative alla cura, che si deve protrarre per tutto il decorso della malattia.

Come razionale alle raccomandazioni 3a e 3b, le Linee Guida ricordano che i DMDs riducono, ma non eliminano, le recidive della sclerosi multipla e l’attività della malattia valutabile con la risonanza magnetica. Per questo è importante condividere, con le persone con sclerosi multipla, aspettative realistiche circa l’efficacia del trattamento e la necessità di utilizzare farmaci attivi sui sintomi in occasione delle recidive.

Raccomandazione 3a: i medici dovrebbero condividere con i malati l’obiettivo dell’assunzione di DMD, che è quello di ridurre la frequenza delle recidive e la comparsa di lesioni con attività rilevabile con la risonanza. Va anche spiegato che i DMDs non sono somministrati per migliorare i sintomi.

Raccomandazione 3b: i medici devono spiegare ai malati di sclerosi multipla, in cura con DMD, che dovranno riferire qualsiasi sintomo nuovo e ogni peggioramento dei sintomi già rilevati.

Nell’introdurre la raccomandazione 4, 5 e 6, le Linee Guida segnalano che l’uso dei farmaci modificanti la terapia richiede impegno da parte dei malati e una piena comprensione anche dei possibili effetti collaterali. Si deve valutare se il malato è pronto a iniziare la cura e si devono considerare i fattori che possono provocare dubbi e insicurezze perché essi hanno un impatto negativi sull’aderenza. Inoltre, nelle persone con sclerosi multipla, malattie e condizioni concomitanti come depressione, ansia, abitudini di vita inadeguate e fattori di rischio di malattie dei vasi sanguigni aumentano il rischio di esiti negativi. Occuparsi della depressione, prima di somministrare un DMD, può rendere più efficace il processo che porta il malato a decidere di ricevere la cura e può aumentare l’aderenza alla stessa. Anche le terapie associate sono importanti, perché a volte interagiscono con i DMDs. Nelle premesse alle raccomandazioni, si insiste anche sul punto che i DMDs sviluppano la loro piena efficacia solo se c’è aderenza alla terapia. D’altra parte può non esserci un’adeguata aderenza nei malati di sclerosi multipla. Per questo, la buona partica clinica deve comprendere una discussione sugli eventuali ostacoli all’aderenza, prima di cominciare ad assumere i DMDs. Qualsiasi sforzo volto ad aumentare l’aderenza può migliorare gli esiti della cura.

Raccomandazione 4: i clinici dovrebbero valutare quanto il malato è pronto o quanto è riluttante a iniziare il DMD e anche informarlo sull’importanza dell’aderenza per chi ha la sclerosi multipla ed è candidato a iniziare il trattamento con DMDs.

Raccomandazione 5: i clinici dovrebbero informare i malati sulle malattie concomitanti, sulle abitudini di vita inadeguate e sulle possibili interazioni dei DMDs con altri farmaci assunti in contemporanea.

Raccomandazione 6a: i clinici dovrebbero valutare gli ostacoli che si frappongono all’aderenza ai DMD, in ciascun malato di sclerosi multipla.

Raccomandazione 6b: i clinici dovrebbero informare a proposito dell’importanza dell’aderenza ai DMDs, quando una persona si accinge a iniziare l’assunzione di uno di questi prodotti.

L’introduzione alle raccomandazioni 7a e 7b spiega che, nella pratica clinica degli specialisti della sclerosi multipla, sono di riscontro abbastanza comune casi nei quali il primo evento attribuibile a un danno alla mielina non è precisamente inquadrabile nei criteri internazionali per la diagnosi della malattia pubblicati nel 2010 (poi aggiornati nel 2017). D’altra parte, studi che hanno seguito questi casi nel tempo hanno dimostrato che le persone con un singolo episodio clinico riferibile a demielinizzazione, che presentavano due o più lesioni al cervello o al midollo spinale, avevano un alto rischio di ricevere, successivamente, una diagnosi di sclerosi multipla. La maggiore probabilità che questo avvenga si rileva nei 5 anni dopo il primo evento. Altre ricerche hanno prodotto evidenze solide sul fatto che la somministrazione di DMD, nei casi appena descritti, ritarda in maniera significativa il secondo episodio clinico e la comparsa di nuove lesioni rilevabili con la risonanza magnetica. Ciò è particolarmente vero nei soggetti a rischio più elevato sulla base delle caratteristiche delle prime lesioni comparse. Non ci sono evidenze sufficienti a confrontare l’efficacia dei diversi DMD in questi casi e la selezione del prodotto da usare dovrebbe fare riferimento ai principi esposti in altre raccomandazioni delle Linee Guida. Infine, si specifica che gli individui con un singolo episodio attribuibile a demielinizzazione, ma senza lesioni rilevabili nel cervello, sono da considerare a basso rischio di una futura diagnosi di sclerosi multipla.

Raccomandazione 7a: i clinici dovrebbero discutere benefici e rischi dei DMD impiegabili nelle persone con un singolo episodio di demielinizzazione e con due o più lesioni al cervello, che abbiano caratteristiche tipiche di quelle della sclerosi multipla.

Raccomandazione 7b: dopo aver discusso rischi e benefici, i clinici dovrebbero prescrivere un DMD ai soggetti con un singolo episodio di demielinizzazione e con due o più lesioni al cervello che abbiano caratteristiche tipiche di quelle della sclerosi multipla e che decidano di sottoporsi a questa cura.

La raccomandazione 8 riguarda i casi nei quali in una Sindrome Clinicamente Isolata, o in una sclerosi multipla recidivante remittente, non si rilevano né recidive cliniche, né nuove lesioni attive rilevabili con la risonanza magnetica, per due o più anni.

Raccomandazione 8: i clinici dovrebbero raccomandare verifiche con risonanza magnetica, almeno ogni anno per i primi 5 anni, e controlli serrati, piuttosto che prescrivere un DMD, alle persone con Sindrome Clinicamente Isolata o con sclerosi multipla recidivante remittente che: non abbiano ricevuto DMD, abbiano avuto recidive nei 2 anni precedenti e non abbiano presentato lesioni attive in una risonanza magnetica recente.

La raccomandazione 9 si riferisce alle persone con forme di sclerosi multipla recidivanti, che abbiano avuto di recente recidive o lesioni attive rilevate con la risonanza magnetica, o ambedue le evidenze, e che abbiano trovato beneficio dall’assunzione di un DMD, in termini di diminuzione delle recidive e dell’attività di malattia riscontrabile con la risonanza magnetica. In questa tipologia rientrano i casi con un singolo episodio clinico definito secondo i criteri internazionali di diagnosi del 2010.

Raccomandazione 9: i clinici dovrebbero proporre un trattamento con DMD alle persone con forme recidivanti di sclerosi multipla e con l’evidenza recente di recidive cliniche o di lesioni attive individuate con la risonanza magnetica.

Il razionale delle raccomandazioni 10a e 10b si riferisce ai problemi che la mancata aderenza alle cure crea nella gestione delle malattie croniche. Gli effetti della scarsa aderenza sono: una riduzione dell’efficacia delle stesse e un incremento delle spese sanitarie per l’assistenza. Interazioni regolari con i malati e verifiche dei clinici facilitano l’identificazione e la gestione degli eventi avversi, aumentando la tollerabilità dei farmaci, e permettono di seguire nel tempo la sicurezza. Per alcuni DMD, sono previste una specifica valutazione dei rischi e particolari strategie per contenerli, compresa una frequenza ben definita con la quale effettuare i controlli.

Raccomandazione 10a: i clinici dovrebbero controllare nel tempo l’aderenza alla cura, gli effetti collaterali, la tollerabilità, la sicurezza e l’efficacia della terapia con i DMD prescritti nella sclerosi multipla.

Raccomandazione 10b: i clinici dovrebbero seguire le persone con sclerosi multipla in cura con DMDs con controlli annuali o con una frequenza, delle verifiche, specifica del farmaco impiegato.

L’introduzione alla raccomandazione 11 tratta del rischio potenziale dell’impiego dei DMD nelle donne gravide, specificando che il grado di tale rischio è variabile. Per questo motivo la buona pratica clinica prevede una discussione approfondita, su un’eventuale gravidanza, con una donna con sclerosi multipla che debba assumere un DMD. Nel caso in cui sia pianificata una gravidanza a breve termine, potrebbe essere necessario rinviare l’inizio della terapia a dopo la gravidanza. Inoltre, poiché i rischi per la gravidanza variano da un DMD all’altro, la scelta del farmaco dovrebbe tenere in considerazione la pianificazione di una gravidanza.

Raccomandazione 11: i clinici dovrebbero seguire nel tempo i progetti di concepimento delle donne con sclerosi multipla e fornire informazioni sui rischi ai quali può andare incontro la gravidanza e sull’uso di anticoncezionali nelle donne fertili con sclerosi multipla trattate con DMD.

I razionali delle raccomandazioni 12 e 13 riguardano i problemi che alcuni trattamenti impiegati nella sclerosi multipla possono determinare a carico della fertilità maschile e femminile e nei confronti di altri organi e apparati. Con l’assunzione di teriflunomide si possono determinare alterazioni dello sperma che si ripercuotono su un eventuale concepimento. Tali conseguenze si possono mantenere fino a due anni dopo la sospensione del farmaco se non si impiega un approccio specifico. Per quanto riguarda il mitoxantrone, evidenze raccolte dopo la sua introduzione in clinica hanno dimostrato che l’assunzione del prodotto si associa a un rischio elevato di: danni al cuore e alle ovaie, infertilità maschile, alterazioni dei cromosomi e comparsa di un tipo particolare di leucemia. Le Linee Guida, che sono destinate ai medici degli Stati Uniti, aggiungono che oggi esistono alternative al mitoxatrone, precedentemente non disponibili, che hanno un rischio più basso di effetti indesiderati.

Raccomandazione 12: i clinici dovrebbero informare i maschi con sclerosi multipla riguardo agli effetti che possono avere, sui loro progetti di concepimento, trattamenti con teriflunomide o ciclofosfamide.

Raccomandazione 13: data l’elevata frequenza di effetti collaterali gravi, i clinici non dovrebbero prescrivere mitoxantrone ai malati di sclerosi multipla, a meno che i benefici terapeutici potenziali non superino di molto i rischi.

Nell’introduzione alla raccomandazione numero 14, si sottolinea che la sclerosi multipla è una malattia eterogenea, con una variabilità molto ampia dell’attività nella fase recidivante remittente, e con una diversa velocità di progressione della disabilità nelle fasi più avanzate. Esistono anche diversi modi di definire il livello di attività, facendo riferimento alle evidenze che fornisce la risonanza magnetica. Analizzando in particolare la risposta nei soggetti con attività particolarmente intensa della malattia, si è osservato che la frequenza delle recidive e i riscontri della risonanza magnetica sono migliorati con farmaci come alemtuzumab, fingolimod e natalizumab. Rispetto all’interferone beta, nelle persone con attività di malattia più intensa, questi trattamenti hanno determinato risultati migliori. D’altra parte, i rischi e i benefici di ciascuna strategia di cura devono essere analizzati attentamente per ogni singolo malato.

Raccomandazione 14: i clinici dovrebbero prescrivere alemtuzumab, fingolimod o natalizumab alle persone con sclerosi multipla ad intensa attività della malattia.

L’introduzione alle raccomandazioni 15a e 15b in termini di accesso ai farmaci fa riferimento alla realtà degli Stati Uniti che è diversa da quella italiana. Infatti, essa si riferisce alle possibili difficoltà che alcuni malati possono avere, negli Stati Uniti, per ricevere i trattamenti di cui necessitano. Si spiega che, laddove la cura più adatta non fosse disponibile, possano essere aziende farmaceutiche o organizzazioni di vario tipo a facilitare l’accesso ai farmaci. Si aggiunge che, se non ci fosse la possibilità di prescrivere cure più potenti e dal costo elevato, si possa ricorrere a prodotti come la azatioprina, anche se i risultati raccolti negli studi non hanno fornito evidenze conclusive. Infine, si segnala che la cladribina  ha dimostrato di produrre benefici terapeutici, sia nelle formulazioni orali che in quelle parenterali, ma che, al momento, è disponibile solo in quella parenterale.

Raccomandazione 15a (specifica per USA): i clinici dovrebbero indirizzare le persone con sclerosi multipla, da trattare con DMDs, verso programmi di supporto.

Raccomandazione 15b (specifica per USA): i clinici dovrebbero raccomandare azatioprina o cladribina ai soggetti con forme di sclerosi multipla recidivante remittente che non abbiano accesso ai DMDs registrati.

Nell’introduzione alla raccomandazione 16, si segnala che le persone con sclerosi multipla, che sono positive all’esame che valuta la presenza del John Cunningam virus (JCV), se assumono natalizumab hanno un rischio maggiore di sviluppare la leucoencefalopatia multifocale progressiva. Questo vale, in particolare, per chi ha ricevuto il prodotto per più di due anni o ha assunto, prima del natalizumab, altre cure ad effetto immunosoppressivo. Oggi esistono altri trattamenti molto efficaci che non hanno lo stesso rischio di causare leucoencefalopatia multifocale progressiva. Inoltre, la probabilità che si sviluppi questa patologia aumenta in maniera proporzionale alla quantità di anticorpi verso il JCV definiti con l’apposito esame. Ad esempio, per una persona che usi natalizumab per un periodo compreso fra 25 e 36 mesi, senza avere assunto prima immunosoppressori, la probabilità stimata di sviluppo della leucoencefalopatia multifocale progressiva è dello 0.2 per 1000, se l’indice riferito agli anticorpi anti-JCV è inferiore o uguale a 0.9 e diventa dello 0.3 per 1000 se l’indice è compreso fra 0.9 e 1.5. Se l’indice riferito alla quantità di anticorpi diretti verso il JCV è superiore a 1.5, la probabilità diventa del 3 per 1000, cioè dieci volte più elevata. È verosimile che ulteriori dati relativi al rischio di sviluppare l’infezione da JCV si renderanno disponibili in futuro e aiuteranno a orientare le decisioni riguardanti questa terapia.

Raccomandazione 16: i clinici dovrebbero iniziare la somministrazione di natalizumab, in soggetti con sclerosi multipla che abbiano indici relativi all’anticorpo anti-JCV inferiori a 0.9, solo se c’è una ragionevole possibilità di avere un beneficio, a fronte del rischio, basso, che si presenti una patologia molto grave come la leucoencefalopatia multifocale progressiva.

La raccomandazione 17 riguarda la sclerosi multipla primariamente progressiva. L’ocrelizumab è l’unico DMD che si è dimostrato in grado di modificare la progressione della malattia in persone con sclerosi multipla primariamente progressiva che siano ancora in grado di camminare. I risultati dello studio clinico eseguito con il rituximab in questa forma di sclerosi multipla sono stati promettenti, ma non conclusivi. Sebbene le ricerche eseguite con fingolimod, glatiramer acetato e interferone beta non abbiano evidenziato effetti sull’evoluzione della disabilità di soggetti con sclerosi multipla primariamente progressiva, con tutti e tre i trattamenti si sono osservati effetti significativi sulle variabili di danno verificabili con la risonanza magnetica. Gli studi clinici non hanno valutato i benefici terapeutici dei DMD, nelle persone con SMPP che non sono più in grado di camminare, su altre importanti funzioni come vista, funzioni cognitive e funzionalità degli arti superiori.

Raccomandazione 17: i clinici dovrebbero proporre la terapia con ocrelizumab alle persone con sclerosi multipla primariamente progressiva, che abbiano la probabilità di trarre beneficio da tale cura, anche se esistono rischi che superano i benefici.

Altre Raccomandazioni:

Tommaso Sacco

Fonte: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis; Neurology, 2018;90:777-788

Contatta l'esperto

CONTATTA L'ESPERTO

Ricevi le risposte ai tuoi quesiti

Fai una domanda
Iscriviti alla newsletter

ISCRIVITI ALLA NEWSLETTER

Ricevi gli aggiornamenti

Iscriviti