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Diagnosi della Sclerosi Multipla: I criteri di McDonald

Diagnosi della Sclerosi Multipla: I criteri di McDonald

La difficoltà di definire con precisione la diagnosi di sclerosi multipla da una parte e, dall’altra, l’importanza di iniziare al più presto possibile le cure, hanno spinto da tempo gli esperti di questa malattia a definire dei criteri che permettano di ridurre al minimo le possibilità di errore. Infatti, non individuare tempestivamente la malattia o, addirittura, sbagliare la diagnosi, vuol dire perdere tempo e non iniziare a curare la sclerosi multipla nella fase in cui può essere più sensibile ai farmaci. Dei molti criteri diagnostici proposti negli ultimi decenni, alcuni hanno riguardato solo le evidenze raccolte con gli esami per immagine, altri hanno considerato combinazioni di evidenze cliniche e risultati di esami strumentali e di laboratorio. In questa scheda si propone una sintesi di quelli di McDonald, perché sono usati più spesso dagli specialisti della sclerosi multipla di tutto il mondo, sia nella pratica clinica, che in ricerca.

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I criteri di McDonald

I criteri di McDonald si chiamano così dal nome dell’autore principale del primo articolo che li propose, che è stato pubblicato nel 2001. In generale, in medicina, i criteri diagnostici, per dimostrare la loro validità e mantenerla nel tempo, devono essere provati nella pratica clinica quotidiana e progressivamente aggiornati nel tempo, in modo da essere adeguati all’evoluzione di una determinata area clinica. Questo è quello che si è fatto e si continua a fare con i criteri di McDonald. Infatti, essi sono stati rivalutati e aggiornati tre volte: nel 2005, nel 2010 e nel 2017.

Nell’introduzione all’edizione 2017 dei criteri di McDonald si ricorda che, nonostante della sclerosi multipla ormai si conoscano molti aspetti, nella pratica clinica continua a esserci il problema del ritardo o degli errori nella diagnosi. A conferma dell’attualità di questo problema, gli autori hanno sottolineato che si continuano a pubblicare molti articoli che dimostrano che tante malattie vengono confuse con la sclerosi multipla. Per tale motivo, i medici devono essere attenti a individuare segni e sintomi “spia” della malattia, le cosiddette Red Flags (bandiere rosse). I criteri di McDonald sono nati proprio con l’obiettivo di ridurre il rischio di errore, soprattutto nella diagnosi della Sindrome Clinicamente Isolata (CIS). L’affinamento degli strumenti di diagnosi, primo fra tutti la risonanza magnetica, e la dimostrazione che, curando la Sindrome Clinicamente Isolata, si può rallentare l’evoluzione di sclerosi multipla clinicamente confermata, hanno creato la necessità di individuare la CIS con il minor margine di errore possibile. Infatti, bisogna evitare, sia di non trattare tempestivamente chi ha la CIS, che di somministrare farmaci a chi non presenta questa condizione. Nel preparare la revisione del 2017 dei criteri dei McDonald sono stati analizzati vari aspetti. Si è verificato che la loro efficacia nel formulare le diagnosi fosse adeguata, che permettessero di distinguere la sclerosi multipla da malatti, come la neuromielite ottica, potenzialmente oggetto di confusione e che l’analisi del liquido cefalo-rachidiano e altri esami contribuissero effettivamente a formulare diagnosi corrette. Per attingere a un’ampia base di esperienza di applicazione dei criteri di McDonald, è stato coinvolto un numero di esperti superiore a quello che ha partecipato alle precedenti revisioni. L’attenzione posta all’analisi delle esperienze acquisite per preparare questo aggiornamento, trova giustificazione nella necessità di proporre criteri di diagnosi realmente applicabili con successo nella pratica clinica quotidiana.

Fra le priorità segnalate dagli esperti, oltre alla necessità di differenziare accuratamente la sclerosi multipla dalla neuromielite ottica, ci sono state: l’importanza di rendere la diagnosi la più tempestiva possibile e l’opportunità di prendere in considerazione, nella formulazione della diagnosi, i sintomi soltanto riferiti dalle persone che si rivolgono agli specialisti, anche se non verificati direttamente da questi ultimi. Di qui la rilevanza sempre maggiore dell’auto-osservazione e della registrazione di sintomi ipoteticamente attribuibili alla sclerosi multipla, da condividere con il medico di riferimento. Inoltre, al momento della diagnosi si raccomanda di fornire una definizione, almeno provvisoria, della forma della malattia: SMRR, SMSP o SMPP. Si deve anche precisare se la malattia è attiva o no e se è in una fase di progressione o no, in base al suo andamento nell’anno precedente. Infine, la forma va ridefinita ad ogni successiva verifica, facendo riferimento alle informazioni raccolte nel frattempo.

Quanto ai principi generali ai quali si sono ispirati i criteri di McDonald, fin dalla loro prima versione si è sottolineata la necessità di associare la diagnosi a una “disseminazione” delle lesioni nello spazio e nel tempo. Questi due concetti possono essere esemplificati così: una singola lesione in un’area del sistema nervoso centrale non è sufficiente a fare diagnosi, come non lo è un singolo episodio della malattia nel tempo. Se, però, le lesioni interessano più di un’area, cioè sono disseminate nello “spazio” del sistema nervoso centrale, e si presentano in momenti successivi, quindi sono disseminate nel tempo, creano le premesse per una conferma diagnostica. Per interpretare nel giusto modo i criteri di McDonald è importante conoscere anche i termini in essi impiegati. Attacco, recidiva o riacutizzazione stanno ad indicare un evento sintomatico caratteristico di una infiammazione acuta che danneggi la mielina delle fibre nervose (demielinizzazione) nel sistema nervoso centrale. Per essere definito così, l’evento sintomatico deve avere una durata minima di 24 ore e non essere associato a febbre o a segni di infezione. L’evento può essere rilevato direttamente dal medico o riferito al medico dal soggetto che lo consulta (vedi sopra). Anche se in teoria la diagnosi di sclerosi multipla potrebbe basarsi solo su evidenze di sintomi e segni, gli esperti raccomandano di confermarla con una risonanza magnetica. Le aree corticale, giustacorticale, periventricolare e infratentoriale sono le parti del cervello localizzate, rispettivamente, sulla superficie esterna del cervello, vicino alla corteccia cerebrale, intorno al ventricolo, che è una cavità presente nel sistema nervoso centrale, e sotto una struttura denominata “tentorium cerebelli”. Insieme al midollo spinale, sono le aree del sistema nervoso centrale più spesso colpite dalle lesioni della sclerosi multipla.

Nell’articolo che propone la revisione dei criteri di McDonald, Gli autori evidenziano le principali novità introdotte nell’edizione del 2017.

  • Innanzitutto, si attribuisce una rilevanza ancora maggiore alla risonanza magnetica, nella definizione della disseminazione nel tempo e della disseminazione nello spazio, che sono, a loro volta, decisive per la conferma della diagnosi di sclerosi multipla.
  • Inoltre, si valorizza il contributo che l’analisi del liquido cefalorachidiano può dare alla diagnosi. La presenza delle bande oligoclonali caratteristiche della sclerosi multipla e l’assenza di evidenze di laboratorio diverse, possono diventare una prova a supporto della disseminazione nel tempo, caratteristica chiave per formulare la diagnosi.
  • A proposito della risonanza magnetica e dell’analisi del liquido cefalorachidiano, si precisa che la rilevanza dei risultati che forniscono è direttamente proporzionale all’esperienza e alla perizia di chi esegue i due esami, come dire che è meglio sottoporsi a queste verifiche presso strutture con ampia esperienza specifica.
  • Nelle edizioni passate dei criteri di McDonald, le lesioni riferite al midollo spinale e al peduncolo cerebrale che si presentavano con sintomi non potevano essere considerate per definire la disseminazione nello spazio e la disseminazione nel tempo. In questa edizione, è stato riconosciuto il loro valore nel confermare queste caratteristiche della malattia.
  • Per la conferma della disseminazione nello spazio o nel tempo, si possono tenere in considerazione, sia le lesioni sintomatiche, che quelle asintomatiche, rilevate con la risonanza magnetica, con l’eccezione delle lesioni al nervo ottico comparse nelle persone con infiammazione di tale nervo. Non esiste letteratura sufficiente per poter considerare l’evidenza di tali lesioni fra i criteri per confermare la diagnosi.
  • La disseminazione nello spazio può essere dimostrata da una o più lesioni T2, che sono caratteristiche della sclerosi multipla, in due o più delle seguenti quattro aree del sistema nervoso centrale: area corticale, area giustacorticale, area periventricolare e area infratentoriale.
  • La disseminazione nel tempo può essere dimostrata dalla presenza simultanea di lesioni amplificate e non amplificate con il gadolinio in qualsiasi momento o da una nuova lesione T2 o da una lesione amplificata con gadolinio rilevata a un controllo, rispetto a un riscontro di base, a prescindere dal momento in cui è stata eseguita la risonanza magnetica basale.
  • Un’altra modifica sostanziale è consistita nell’inserimento delle lesioni alla corteccia cerebrale fra quelle utili a definire la disseminazione nello spazio. Nell’edizione precedente non erano prese in considerazione.
  • L’unica parte dei criteri di McDonald 2010 che non è cambiata è quella relativa alla sclerosi multipla primariamente progressiva.

Queste novità sono schematizzate nella tabella che segue, che riassume i criteri di McDonald del 2017.

Numero di lesioni con sintomi o segni corrispondenti Altre evidenze necessarie per confermare la diagnosi
2 attacchi clinici 2 nessuna
2 attacchi clinici 1 (anche se riferita a un precedente episodio con una lesione in un’altra area del SNC) nessuna
2 attacchi clinici 1 Disseminazione nello spazio dimostrata da un ulteriore episodio clinico, riferito a una lesione localizzata in un’altra area del SNC o a un riscontro con RMN
1 attacco clinico 2 Disseminazione nel tempo dimostrata da un ulteriore episodio clinico o da un riscontro con RMN o riscontro da bande oliclonali specifiche
1 attacco clinico 1 Disseminazione nello spazio dimostrata da un ulteriore episodio clinico, riferito a una lesione localizzata in un’altra area del SNC o a un riscontro con RMN oppure Disseminazione nel tempo dimostrata da un ulteriore episodio clinico o da un riscontro con RMN o riscontro da bande oligoclonali specifiche

 

Di seguito si propone una serie di criteri per la diagnosi della CIS o della sclerosi multipla che incorpora le indicazioni dell’edizione del 2017 in quelle dell’edizione precedente.

2 attacchi clinici: evidenza clinica obiettiva di due o più lesioni o l’evidenza clinica di una lesione associata all’evidenza di un precedente evento sintomatico attribuibile ad un’altra lesione permette di confermare la diagnosi di sclerosi multipla.

In un malato con una CIS tipica: si può formulare la diagnosi di sclerosi multipla nei casi in cui si rilivano bande oligoclonali specifiche di questa malattia, in assenza di altre evidenze relative all’analisi del liquido cefalorachidiano non tipiche della sclerosi multipla, se comunque sono soddisfatti criteri clinici o radiologici (RM) di disseminazione dello spazio e se non ci sono altre spiegazioni delle manifestazioni cliniche.

2 attacchi clinici: evidenza clinica obiettiva di una lesione, da confermare con la dimostrazione di una disseminazione nello spazio, confermata da una o più lesioni T2, in almeno due delle cinque aree del sistema nervoso centrale colpite abitualmente dalla sclerosi multipla (area corticale, area periventricolare, area giustacorticale, area infratentoriale o midollo spinale) permettono di confermare la diagnosi.

1 attacco clinico: evidenza clinica obiettiva di due o più lesioni, da confermare con la dimostrazione di una disseminazione nel tempo, evidenziata dalla presenza simultanea di lesioni asintomatiche amplificate o no dal gadolinio, rilevata in qualsiasi momento, oppure di una nuova lesione T2 e/o lesione/i amplificata/e dal gadolinio in una risonanza magnetica fatta per altri motivi, indipendentemente dal momento in cui viene fatta rispetto ad un esame eseguito al basale, permettono di confermare la diagnosi.

1 attacco clinico: evidenza clinica obiettiva di una lesione che definisce la presenza di una Sindrome Clinicamente Isolata (Clinically Isolated Syndrome: CIS). Per confermare la diagnosi di sclerosi multipla in un caso di CIS, si deve evidenziare una disseminazione nello spazio dimostrata da: una o più lesioni T2 in almeno due delle cinque aree del sistema nervoso centrale colpite abitualmente dalla sclerosi multipla: area corticale, area giustacorticale, area periventricolare, area infratentoriale o midollo spinale. Oppure si può aspettare un nuovo evento sintomatico indicativo del coinvolgimento di un’area del sistema nervoso centrale diversa da quella colpita dalla lesione già individuata. Per confermare la diagnosi di sclerosi multipla si deve evidenziare una disseminazione nel tempo in base alla presenza simultanea di lesioni asintomatiche, amplificate dal gadolinio e non amplificate, rilevate in qualsiasi momento, oppure di una nuova lesione T2 e/o lesione/i amplificata/e dal gadolinio in una risonanza magnetica di controllo, indipendentemente dal momento in cui viene fatta rispetto ad una esame eseguito al basale; un’ulteriore opzione consiste nell’attesa di un nuovo evento sintomatico.

Progressione neurologica costante indicativa di sclerosi multipla indirizza verso la diagnosi della forma primariamente progressiva (sclerosi multipla primariamente progressiva: SMPP). Le ulteriori evidenze necessarie per definire la diagnosi sono: un anno di progressione continua della malattia, seguita nel tempo, o ricostruita con l’anamnesi, più due dei tre seguenti criteri:

  • Evidenza di una o più lesioni T2 tipiche della sclerosi multipla localizzata/e in una delle aree abitualmente interessate dalla malattia: area periventricolare, area corticale, area giustacorticale, area corticale o area infratentoriale.
  • Evidenza di due o più lesioni T2 localizzate nel midollo spinale.
  • Presenza di bande oligoclonali specifiche nel liquido cefalo-rachidiano.

Tommaso Sacco

Bibliografia

  • CH Polman e coll. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the “McDonald Criteria”. Neurol. 2005 ;58:840–846.
  • CH Polman e coll. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Neurol. 2010; 69:292–302.
  • A Thompson e coll. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17: 162–73.
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