Tumore a cellule di Merkel

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Tumore a cellule di Merkel

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Il tumore a cellule di Merkel è una rara neoplasia della cute descritta per la prima volta da Toker nel 1972 come carcinoma trabecolare cutaneo, ipotizzandone la derivazione dalle cellule sudoripare. La successiva dimostrazione di granuli neurosecretori con la microscopia elettronica ha suggerito la derivazione della neoplasia dalle cellule di Merkel. All’inizio degli anni ’80 altri autori hanno contribuito alla discussione sulla appropriatezza del termine proposto da Toker introducendo una ricca varietà di alternative terminologiche (carcinoma primitivo della cute a piccole cellule, tumore maligno a cellule di Merkel, carcinoma a cellule di Murky, merkelioma). Infine, ricerche di carattere istochimico e istogenetico hanno coniato per questa neoplasia il termine di “carcinoma neuroendocrino della cute”, inserendo pertanto la neoplasia nella vasta famiglia degli APUDomi, benché l’origine del tumore dalla cellula di Merkel non sia stata provata in modo definitivo. Altri autori hanno postulato la derivazione della cellula di Merkel dalla cresta neurale, la separazione dalle cellule di Schwann e la successiva migrazione dal mesenchima all’epidermide come prolungamento dei nervi sensitivi del derma. Attualmente si ritiene che la cellula di Merkel derivi da una cellula epiteliale totipotente in grado di differenziarsi sia in senso neuroendocrino sia come cheratinocita. La presenza di cellule transizionali simili sia ai cheratinociti sia alle cellule di Merkel dà supporto a questa teoria.

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La precisa funzione della cellula di Merkel non è ancora chiara. Lo stretto contatto con fibre sensitive farebbe supporre un loro ruolo nel processo di transizione di alcuni stimoli nervosi; è anche possibile un’influenza sulla secrezione di neuropeptidi comportandosi come regolatori di tipo paracrino sulle vicine strutture dell’epidermide e dei suoi annessi.

La reale incidenza del tumore a cellule di Merkel è sconosciuta (sono circa un migliaio i casi descritti in letteratura). Tale tumore interessa più frequentemente pazienti anziani ultrasessantenni (range 7-95 anni) nel 78% dei casi, con una predilezione per il sesso femminile (M : F = 1 : 3); è molto comune nelle popolazioni caucasiche ma occasionalmente presente anche nei neri e nei polinesiani.

La sede più comune del tumore è la cute della testa e del collo (50% dei casi); il 40% dei casi interessa le estremità e il rimanente 10% il tronco e le mucose. Sono stati anche riportati casi di sedi multiple della malattia. Anche nella nostra casistica l’incidenza del tumore è maggiore al di sopra dei 60 anni (media 71,8, range 52-83), con una predilezione per il sesso femminile nel 62,5% dei casi. Le estremità (75%) sono la sede più comune di insorgenza della malattia.

I marcatori normalmente espressi da questo tumore sono l’enolasi neurono-specifica (NSE), la cromogranina e la sinaptofisina. Vimentina e desmina sono di solito negative. I granuli citoplasmatici della cellula sono invece ricchi di polipeptide vasoattivo intestinale (VIP) e di met-encefalina, ma non di somatostatina, corticotropina, bombesina, gastrina, glucagone, sostanza P, neurotensina.

La neoplasia si presenta tipicamente come una lesione solitaria, rilevata o a placca, di colore rosso-violaceo, a superficie lucida talvolta associata a vicine teleangectasie. L’epidermide può essere intatta o ulcerata. Occasionalmente il tumore può essere peduncolato. Le dimensioni della neoplasia possono essere del tutto varie, fino a 15 cm di diametro con una media alla presentazione di circa 3 cm.

Nello stadio iniziale della malattia la neoplasia non presenta caratteri specifici, così che la diagnosi differenziale può risultare poco agevole: la lesione può infatti essere confusa con il carcinoma baso- o spinocellulare, con il granuloma piogenico, con il cheratoacantoma, con il melanoma, con il linfoma cutaneo; e ancora con le metastasi cutanee da carcinoma a piccole cellule, da carcinoma anaplastico, da carcinoide, da retinoblastoma, da sarcoma di Ewing e da neuroblastoma.

È stata segnalata un’alta incidenza del tumore (oltre 600 casi segnalati) nei pazienti trapiantati, con età media di 53 anni (range 33-78), inferiore ai 50 nel 29% dei casi. Presenta caratteristiche di maggiore aggressività probabilmente legate all’immunodepressione del paziente. Lo stato immunodepressivo può essere ancora alla base di tumore a cellule di Merkel metastatico in pazienti HIV-positivi.

Il carcinoma a cellule di Merkel è un tumore cutaneo raro collegato all’esposizione ai raggi UV e all’immunodepressione (ad esempio dopo trapianto d’organo) e colpisce soprattutto gli anziani.

È un tumore che non ha sintomi evidenti e compare con un nodulo rosso-violaceo duro e liscio che cresce velocemente, spesso presente sul viso o sul collo, a volte sugli arti. Più è grande la lesione, più è probabile che le cellule tumorali siano già arrivate ai linfonodi.

Un dermatologo può diagnosticare un sospetto merkelioma ma per la conferma è necessario l’esame istologico che si esegue prelevando alcune cellule dal nodulo. Il patologo andrà a esaminare l’aspetto delle cellule, se sono presenti marcatori che si chiamano cromogranina A e citocheratina 20 e se è presente il polyomavirus, spesso associato al merkelioma.

Quando il tumore è localizzato, si interviene chirurgicamente. Quando il tumore si è allargato ai linfonodi, si può aggiungere la radioterapia all’intervento chirurgico per ridurre il rischio di recidiva.

Quando le cellule tumorali si sono diffuse a distanza, si interviene con un farmaco biologico, avelumab, oggi l’unico farmaco autorizzato al trattamento del tumore a cellule di Merkel metastatico. Avelumab accende il sistema immunitario contro le cellule tumorali e dà una sopravvivenza superiore alle precedenti chemioterapie. Si è passati da una mediana di sopravvivenza inferiore a 6 mesi a una risposta alla terapia che continua dopo un anno in 6 pazienti su 10 (RCP Bavencio).

Bibliografia di riferimento

  • Coggshall K, Tello TL, North JP, Yu SS. Merkel cell carcinoma: An update and review: Pathogenesis, diagnosis, and staging. J Am Acad Dermatol 2018 Mar;78(3):433-42.
  • Kieny A, Cribier B, Meyer N, et al. Epidemiology of Merkel cell carcinoma. A population-based study from 1985 to 2013, in northeastern of France. Int J Cancer 2019 Feb 15;144(4):741-5.
  • Swann MH, Yoon J. Merkel cell carcinoma. Semin Oncol 2007 Feb;34(1):51-6.
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