Fondazione Cesare Serono
FONDAZIONE CESARE SERONO

L'informazione è salute

Terapie dei tumori neuroendocrini dello stomaco

Parere degli esperti|timepubblicato il
Terapie dei tumori neuroendocrini dello stomaco

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Presupposto per una adeguata strategia terapeutica dei tumori neuroendocrini dello stomaco (NET) è la stadiazione di immagine. Per i NET gastrici di tipo I e II la stadiazione viene condotta per mezzo della gastroscopia con biopsie multiple. Nei casi di lesioni superiori al cm è invece indicata l’ecoendoscopia (EUS) che permette di valutare il grado di infiltrazione della parete prima di un trattamento endoscopico resettivo e l’eventuale presenza di localizzazioni linfonodali.

Potrebbe interessarti anche…

Per i NET di tipo III (solitamente più aggressivi) è indicata la stadiazione locoregionale e a distanza con TC toraco-addominale completa o RM [1]. Nei NET di tipo III a grado intermedio-basso di malignità è indicata anche la stadiazione funzionale con PET con gallio-68.

Attualmente la polipectomia endoscopica è il trattamento di scelta per i NET gastrici di tipo I, seguita da attento follow-up endoscopico semestrale. Tale strategia consente di ottenere una possibilità di sopravvivenza globale e libera da malattia nel 100% dei casi [2].

Per lesioni di dimensioni >2 cm è indicata l’esecuzione di un’ecoendoscopia per scegliere, in base al grado di invasione, la più idonea tecnica di asportazione della lesione polipoide. Le opzioni possono essere: la mucosectomia endoscopica (EMR), la dissezione endoscopica sottomucosa (ESD) o la chirurgia in caso di invasione locoregionale maggiore, o per margini positivi dopo resezione endoscopica, o per interessamento dei linfonodi, o per le forme scarsamente differenziate la gastrectomia totale. Da recenti dati e casistiche risulta una maggiore percentuale di resezione radicale con EDS rispetto alla EMR [3-5].

Analogamente, anche per i NET tipo II la resezione endoscopica è il trattamento di elezione mentre la resezione chirurgica del gastrinoma (tumore primitivo che produce gastrina) è la scelta più idonea in quanto rimuove la fonte dello stimolo cronico e, in alcuni casi, la semplice asportazione del gastrinoma può indurre la regressione delle lesioni gastriche di tipo II [6].

Per i NET tipo III la resezione chirurgica radicale ovvero la gastrectomia radicale con linfoadenectomia è indicata nelle forme localmente avanzate.

Nei casi in cui non sia possibile ottenere una radicalità chirurgica può essere presa in considerazione una chemioterapia sistemica con intento neoadiuvante.

Il trattamento medico per i NET gastrici di tipo I è rappresentato dagli analoghi della somatostatina (SSA) quali octreotide Lar e lanreotide. Il loro utilizzo può potenzialmente inibire la secrezione di gastrina in pazienti con gastrite cronica atrofica e quindi ridurre lo stimolo proliferativo sulle cellule enterocromaffine-like [7]. Inoltre l'utilizzo degli SSA somministrati mensilmente per 6 mesi ha dimostrato, in casistiche molto limitate (15 pazienti), nei successivi controlli endoscopici a 6 e 12 mesi una scomparsa delle lesioni neuroendocrine nel 73% dei casi con un follow-up mediano di 18 mesi [8]. Tuttavia non esistono al momento dati disponibili sull'efficacia degli SSA nel ridurre il rischio di recidiva nei NET tipo I, né studi randomizzati caso/controllo che confrontino la loro efficacia con il solo trattamento endoscopico conservativo. In conclusione, allo stato attuale, l'indicazione al trattamento con SSA per i NET gastrici di tipo I non è supportata da adeguate evidenze di letteratura e pertanto per le forme confinate alla sottomucosa e con basso indice proliferativo resta come prima scelta la gestione endoscopica.

Per i NET tipo II l'utilizzo di alte dosi di inibitori di pompa protonica è di fondamentale importanza per la sindrome di Zollinger-Ellison. In alcuni casi anche l'utilizzo di SSA può avere un effetto antiproliferativo riducendo l’ipergastrinemia [9].

La chemioterapia sistemica con regimi contenenti cisplatino o carboplatino ed etoposide trova un ruolo importante nei NET tipo III avanzati e nei NEC (carcinomi neuroendocrini) e può essere considerata nei NET G2 in progressione [10]. Una seconda linea dopo regimi contenenti platino non è ben definita. Sono stati utilizzati regimi di combinazione quali FOLFIRI [11] oppure temozolomide associata a capecitabina [12].

In conclusione la gestione ottimale dei NET gastrici deve avvalersi di un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale strutturato il cui fondamento è la presenza di un team multidisciplinare costituito da professionisti (chirurgo, gastroenterologo, oncologo, radiologo, endocrinologo, medico nucleare, patologo) che abbiano maturato le competenze specifiche per la gestione di queste rare forme di neoplasia. L'approccio endoscopico/chirurgico è quello prevalente.

Dott. Davide Pastorelli - Direttore U.O.C. Oncologia, ULSS Dolomiti Distretto di Feltre (BL)

Bibliografia

  1. Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, Van Cutsem E, et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms. Neuroendocrinology 2012;95(2):74-87.
  2. Uygun A, Kadayifci A, Polat Z, et al. Longterm results of endoscopic resection for type I gastric neuroendocrine tumors. J Surg Oncol 2014;109(2):71-4.
  3. Merola E, Sbrozzi-Vanni A, Panzuto F, et al. Type I gastric carcinoids: a prospective study on endoscopic management and recurrence rate. Neuroendocrinology 2012;95(3):207-13.
  4. Kim HH, Kim GH, Kim JH, et al. The efficacy of endoscopic submucosal dissection of type I gastric carcinoid tumors compared with conventional endoscopic mucosal resection. Gastroenterol Res Pract 2014;2014:253860.
  5. Sato Y, Takeuchi M, Hashimoto S, et al. Usefulness of endoscopic submucosal dissection for type I gastric carcinoid tumors compared with endoscopic mucosal resection. Hepatogastroenterology 2013;60(126):1524-9.
  6. Richards ML, Gauger P, Thompson NW, Giordano TJ. Regression of type II gastric carcinoids in multiple endocrine neoplasia type 1 patients with Zollinger-Ellison syndrome after surgical excision of all gastrinomas. World J Surg 2004 Jul;28(7):652-8.
  7. Norton JA, Melcher ML, Gibril F, et al. Gastric carcinoid tumors in multiple endocrine neoplasia-1 patients with Zollinger-Ellison syndrome can be symptomatic, demonstrate aggressive growth, and require surgical treatment. Surgery 2004;136(6):1267-74.
  8. Grozinsky-Glasberg S, Kaltsas G, Gur C, et al. Long-acting somatostatin analogues are an effective treatment for type 1 gastric carcinoid tumours. Eur J Endocrinol 2008;159(4):475-82.
  9. Tomassetti P, Migliori M, Caletti GC, et al. Treatment of type II gastric carcinoid tumors with somatostatin analogues. N Engl J Med 2000;343(8):551-4.
  10. Pavel M, Baudin E, Couvelard A, et al. ENETS consensus guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology 2012;95(2):157-76.
  11. Hentic O, Hammel P, Couvelard A, et al. FOLFIRI regimen, an effective second-line chemotherapy after failure of etoposide-platinum combination for patients with neuroendocrine carcinomas grade 3. Endocr Relat Cancer 2012;19(6):751-7.
  12. Welin S, Sorbye H, Sebjornsen S, et al. Clinical effect of temozolomide-based chemotherapy in poorly differentiated endocrine carcinoma after progression on first-line chemotherapy. Cancer 2011;117(20):4617-22.