La terapia adiuvante del tumore del colon

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La terapia adiuvante del tumore del colon

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La maggior parte dei pazienti con tumore del colon si presenta alla diagnosi con malattia resecabile radicalmente. Il 35% di questi sviluppa una ripresa di malattia che nella maggioranza dei casi (80%) si verifica entro i primi 2 o 3 anni dall’intervento chirurgico e solitamente entro i primi 5 anni. Le recidive locali sono abbastanza rare mentre le sedi più frequenti di ripresa di malattia sono fegato, linfonodi addominali, peritoneo e polmone. La prognosi varia a seconda dello stadio della malattia alla diagnosi, con una sopravvivenza a 5 anni pari al 90%, 70-80% e 40-65%, rispettivamente per gli stadi I, II e III [1].

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La chemioterapia adiuvante del cancro del colon-retto si pone l’obiettivo di eradicare le micrometastasi eventualmente presenti al momento dell’intervento chirurgico, impedendone la diffusione in altri organi dimostrando di poter ridurre il rischio relativo di morte del 33% e un beneficio assoluto in sopravvivenza del 10-15% [1].

La terapia adiuvante non trova evidenze di utilità nei pazienti in stadio I (tumore scarsamente invasivo, T1 o T2, senza interessamento dei linfonodi, N0, o metastasi M0), mentre la sua indicazione nello stadio II (tumore localmente invasivo T3 o T4 ma senza interessamento dei linfonodi, N0, o metastasi M0) è ancora controversa e pertanto non viene usualmente impiegata in pratica clinica [2]. Nello stadio II infatti il trattamento adiuvante con 5-fluorouracile o capecitabina comporta un beneficio assoluto del 3-4% e può essere considerato nel singolo paziente in presenza di fattori prognostici sfavorevoli quali occlusione, perforazione intestinale, grado di differenziazione del tumore G3 (ad eccezione dei tumori ad alta instabilità microsatellitare), numero di linfonodi asportati inferiore a 12, infiltrazione degli organi vicini, presenza nell’esame istologico di invasione linfatica, vascolare e perineurale. Tuttavia, non vi sono ancora elementi sufficienti per impiegare, nella pratica clinica, criteri di stratificazione in base alle caratteristiche biologiche e molecolari.

Sembrerebbe che i pazienti con tumore del colon-retto in stadio II senza fattori di rischio e con stabilità dei microsatelliti possano beneficiare del trattamento adiuvante e al contrario la presenza di instabilità microsatellitare (MSI) sembra poter individuare pazienti a migliore prognosi e con diverso effetto della terapia adiuvante (dati ancora controversi sulla possibile resistenza alla terapia con fluorouracile) [3].

Sono invece candidati sempre alla chemioterapia adiuvante tutti i pazienti in stadio III (tumore con interessamento dei linfonodi ma senza metastasi ogni T, N1-2, M0) nei quali la stessa terapia ha dimostrato una riduzione del rischio relativo di morte del 33%, con un beneficio assoluto in sopravvivenza del 10-15% [4-7]. I regimi di prima scelta negli stadi III sono:

  • lo schema FOLFOX (fluorouracile, acido folinico, oxaliplatino; infusionale);
  • lo schema XELOX (capecitabina, oxaliplatino);
  • valide alternative sono capecitabina o 5-fluorouracile + acido folinico in regime infusionale o in bolo, in pazienti con buona prognosi e/o con ridotto performance status.

La durata ottimale della terapia adiuvante è attualmente di 6 mesi. Recentemente i dati degli studi della collaborazione IDEA (analisi, basata sui risultati di 6 studi su un totale di oltre 12.800 pazienti in diversi Paesi) hanno messo in luce la possibilità di dimezzare la durata del trattamento adiuvante nella neoplasia del colon senza perdite di efficacia e con una riduzione degli effetti collaterali [8].

A fronte di una riduzione da 2 a 6 volte della neurotossicità e del 20-30% della diarrea, la perdita in sopravvivenza libera da malattia a 3 anni (endpoint primario dello studio) è risultata pari a 0,9%. La forza dello studio è anche quella di averci fatto capire che all’interno del tumore del colon di stadio III ci sono due entità differenti: la malattia a basso e quella ad alto rischio che rispondono in modo diverso alla terapia. Ecco in sintesi le raccomandazioni in termini di trattamento adiuvante per il tumore del colon:

  • per lo stadio III in generale la chemioterapia adiuvante oxa-based di 3 mesi non dovrebbe essere presa in considerazione come prima opzione;
  • per lo stadio III a basso rischio (pT1-3 pN1) la chemio adiuvante oxa-based di 3 mesi può essere presa in considerazione;
  • per lo stadio III ad alto rischio (pT4 e/o pN2) la chemio adiuvante oxa-based di 3 mesi non deve essere presa in considerazione.

Bibliografia

  1. Linee guida AIOM. Tumori del colon retto, 2021.
  2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015;65(1):5-29.
  3. Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 2010;28:3219-26.
  4. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
  5. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005;352:2696-704.
  6. André T, de Gramont A, Vernerey D, et al. Adjuvant fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin in stage II to III colon cancer: updated 10-year survival and outcomes according to BRAF mutation and mismatch repair status of the MOSAIC Study. J Clin Oncol 2015;33:4176-87.
  7. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
  8. Assessment of duration and effects of 3 vs 6 months of adjuvant chemotherapy in high-risk stage ii colorectal cancer: a subgroup analysis of the TOSCA Randomized Clinical Trial. JAMA Oncolology 2020 Feb 13;6(4):547-51.

 

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