Segni e sintomi del tumore allo stomaco: che cosa riferire al medico per una diagnosi precoce

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Segni e sintomi del tumore allo stomaco: che cosa riferire al medico per una diagnosi precoce

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Il tumore dello stomaco rappresenta una malattia aggressiva con un andamento particolarmente infausto sia per l’elevato numero di ricadute di malattia dopo chirurgia sia per la frequente presentazione in fase avanzata, con estensione ad altri organi. Il numero di nuove diagnosi e la mortalità per cancro dello stomaco hanno avuto una costante riduzione negli ultimi anni grazie al miglioramento delle misure di prevenzione, di diagnosi precoce e di trattamento [1]. In Italia, nel 2020, sono state stimate circa 14.500 nuove diagnosi (8500 uomini e 6000 donne). I decessi sono stati 8500 nell’anno 2021 (5100 uomini e 3400 donne). La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di tumore dello stomaco è del 30% per gli uomini e del 35% per le donne [2].

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Tra i fattori di rischio per lo sviluppo del cancro allo stomaco vi sono le elevate concentrazioni di nitrati ritrovati nei cibi essiccati, affumicati e salati. Si ritiene che i nitrati siano trasformati in nitriti cancerogeni da parte dei batteri. Anche l’azione di un batterio, Helicobacter pylori, può contribuire a questo processo. Helicobacter agisce causando una infiammazione cronica (gastrite) con perdita delle cellule produttrici di acido cloridrico. La perdita dell’ambiente acido tipico dello stomaco favorisce la crescita batterica. Nonostante la probabilità di sviluppare un cancro dello stomaco sia di sei volte superiore nei soggetti infettati da Helicobacter pylori, non è chiaro se la terapia antibiotica indicata per risolvere l’infezione batterica abbatta tale rischio. Tra gli altri fattori di rischio vi sono alcune condizioni mediche quali la malattia di Ménétrier, in cui le cellule gastriche produttrici di acido vengono sostituite da larghe e tortuose pieghe del rivestimento interno dello stomaco (mucosa). In aggiunta, un fattore di rischio genetico è la mutazione del gene CDH1. Tale gene produce una proteina (caderina E) che controlla la corretta adesione delle cellule dello stomaco tra loro. Tale mutazione è ereditaria, i pazienti con tumore dello stomaco sono spesso giovani e asintomatici. Infine, gli individui di gruppo sanguigno A hanno un maggior rischio di sviluppo di tumore gastrico rispetto a quelli di gruppo 0. Alla base di tale differenza vi sarebbe una differente produzione di muco con una minore protezione dall’azione dei batteri patogeni nel caso del gruppo A [3].

La maggior parte dei pazienti con tumore dello stomaco è asintomatica. La perdita di peso e il dolore addominale sono le due manifestazioni più comuni alla diagnosi, presenti rispettivamente nel 62 e 52%. La perdita di peso è causata da un’insufficiente alimentazione e un ridotto apporto di calorie. Spesso è associata ad anoressia (perdita dell’appetito), sazietà precoce, difficoltà nell’alimentazione dei cibi solidi, liquidi o entrambi (disfagia) e difficoltà alla digestione (dispepsia). Inoltre, una insufficiente alimentazione può essere dovuta a nausea e dolore addominale. La nausea è presente in più del 30% di casi, il senso di sazietà precoce in circa il 20% di casi. In entrambi i casi, la sintomatologia dipende dalla presenza di una massa più o meno estesa a livello dello stomaco. Circa il 25% dei pazienti ha una storia di ulcera gastrica e il 17% dei pazienti manifesta una sintomatologia tipica da ulcera gastrica, con dolore e/o bruciore a livello dello stomaco peggiorati dall’assunzione di cibo. Nel 20% di casi, se il tumore è ulcerato e sanguinante causa melena, ovvero la presenza di feci nere e maleodoranti (feci picee). In questa condizione, spesso è presente agli esami del sangue una condizione di anemia, dovuta a un sanguinamento di bassa entità ma lento e costante. Più raramente il paziente lamenta vomito alimentare o ematemesi, ovvero vomita sangue rosso vivo o rosso scuro. Anche in questo caso, la perdita di sangue può causare un quadro di anemia grave.

La sintomatologia può variare a seconda della sede di presentazione della malattia, con la disfagia più tipica dei tumori della prima porzione dello stomaco. Al contrario, i tumori dell’ultima parte dello stomaco e della prima parte del piccolo intestino possono causare un quadro clinico di occlusione. In tal caso, il paziente può presentare vomito e stitichezza, poiché il materiale ingerito e parzialmente digerito dall’azione dello stomaco (chimo) non può proseguire il suo tragitto attraverso l’intestino [4].

I pazienti possono presentare sintomi o segni di una malattia già avanzata e disseminata a distanza dallo stomaco. Ad esempio, in caso di diffusione delle cellule tumorali attraverso le vie linfatiche, alcuni linfonodi possono ingrossarsi. Più comunemente, l’aumento di dimensioni coinvolge i linfonodi sopra la clavicola sinistra (linfonodo di Virchow) [5]. In altri casi, può ingrandirsi un linfonodo vicino all’ombelico (linfonodo di Sister Mary Joseph) [6] o a livello dell’ascella di sinistra (linfonodo di Irish). Il tumore allo stomaco può diffondersi all’ovaio e causare una massa a tale livello (tumore di Krukenberg) [7]. In aggiunta, alcune cellule possono localizzarsi a livello della membrana interna di rivestimento della parete addominale (peritoneo), determinando un quadro noto come carcinosi peritoneale. Molto frequentemente, le cellule metastatiche a livello del peritoneo producono un liquido di colore vario (chiaro e limpido, simile al sangue o giallo). La presenza di quantità più o meno elevate di liquido a livello della cavità addominale è nota come ascite. In caso di ascite di grave entità, il paziente lamenterà un netto aumento della circonferenza addominale, con un addome teso e spesso dolente. In caso di importante coinvolgimento del fegato, lo stesso può aumentare di dimensioni e diventare palpabile sotto l’arcata costale di destra [8]. Nel caso di ostruzione o compressione delle vie biliari all’interno o al di fuori del fegato da parte di una massa tumorale proveniente dallo stomaco si può instaurare un quadro clinico di ittero. In tal caso, il paziente assume una colorazione giallastra della pelle, delle sclere degli occhi e delle mucose causata da un innalzamento dei valori nel sangue di un pigmento giallo-rossastro contenuto normalmente nella bile (bilirubina). La bile, infatti, trovando un ostacolo al suo deflusso, non prosegue il suo percorso nel piccolo intestino. Di conseguenza, la bilirubina viene assorbita nel sangue e poi eliminata con le urine, rendendole più scure (ipercromiche). Al contrario, le feci non vengono colorate dalla bile e risultano chiare (ipocoliche) [9].

In caso di tumore particolarmente esteso a livello dello stomaco, esso può determinare una perforazione della parete gastrica. In caso di estensione della malattia a livello del colon, si può verificare un quadro di occlusione intestinale con sintomi e segni sovrapponibili all’occlusione del piccolo intestino [8]. Raramente, il tumore dello stomaco si può presentare con sindromi paraneoplastiche, ovvero condizioni patologiche apparentemente svincolate dal tumore primario ma che, al contrario, sono dirette manifestazioni della sua presenza e possono indirizzare alla diagnosi. Esempi cutanei di tali manifestazioni sono l’acantosi nigricans, in cui la pelle aumenta di spessore (ipercheratosi) e diventa più scura [10], e le cheratosi seborroiche (lesioni verrucoidi della pelle talvolta pigmentate) [11]. Ulteriori sindromi paraneoplastiche comprendono gli stati di ipercoagulabilità del sangue come la trombosi venosa profonda, l’embolia polmonare e l’anemia emolitica microangiopatica, in cui i globuli rossi vengono distrutti a livello dei piccoli vasi sanguigni [12].

Conclusioni

Il tumore dello stomaco nella maggior parte dei casi ha un esordio clinico silente che non permette una diagnosi precoce. Per questo motivo, spesso, è diagnosticato tardivamente, con segni e sintomi tipici di una malattia estesa localmente o a distanza. Le due manifestazioni più comuni alla diagnosi sono il calo ponderale e il dolore addominale. I pazienti con una storia di nota gastrite cronica da Helicobacter pylori e di ulcera gastrica hanno un maggior rischio di sviluppare un tumore allo stomaco.

Consigli pratici

A oggi non esiste un programma di screening in Italia per il tumore allo stomaco. Gli unici Paesi al mondo ad avere attivo un programma di screening con gastroscopia sono il Giappone e la Corea del Sud. I pazienti con storia clinica di gastrite cronica e ulcera gastrica hanno un maggior rischio di sviluppare un tumore allo stomaco e dovrebbero essere sottoposti gastroscopia ogni tre anni in caso di gastrite cronica avanzata, storia familiare di cancro gastrico o gastrite da Helicobacter pylori persistente [13]. In generale, qualsiasi sintomatologia persistente di possibile pertinenza gastrica (disfagia, nausea, dispepsia, senso di sazietà precoce, anoressia, dolore addominale) e la perdita di peso dovrebbero essere indagate con un esame gastroscopico in prima battuta.

Bibliografia

  1. Sung H, Ferlay J, Siegel R, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. Ca Cancer J Clin 2021;71:209-49.
  2. AIOM e AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2021.
  3. Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison Principi di medicina interna, 20a edizione. Casa Editrice Ambrosiana, 2021.
  4. Wanebo HH, Kennedy BJ, Chmiel J. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218(5):583.
  5. Morgenstern L. The Virchow-Troisier node: a historical note. Am J Surg 1979;138(5):703.
  6. Pieslor PC, Hefter LG. Umbilical metastasis from prostatic carcinoma—Sister Joseph nodule. Urology 1986;27(6):558.
  7. Gilliland R, Gill PJ. Incidence and prognosis of Krukenberg tumour in Nothern Ireland. Br J Surg 1992;79(12):1364.
  8. Mansfield PF. Clinical features, diagnosis and staging of gastric cancer. UpToDate, Ottobre 2021.
  9. Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995;333(1):32.
  10. Dantzig PI. Sign of Leser-Trélat. Arch Dermatol 1973;108(5):700.
  11. Brown J, Winkelmann RK. Acanthosis nigricans: a study of 90 cases. Medicine (Baltimore) 1968;47(1):33.
  12. Sack GH, Levin J, Bell WR. Trousseau’s syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic and therapeutic features. Medicine (Baltimore) 1977;56(1):1.
  13. Nunes PP, Libanio D, Pinto RM, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacterand Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 2019;51.
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