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Recenti acquisizioni sui meccanismi di sviluppo del cancro del polmone

Parere degli esperti|timepubblicato il
Recenti acquisizioni sui meccanismi di sviluppo del cancro del polmone

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Nel 2018 si stima che in Italia verranno diagnosticati poco più di 373.000 nuovi casi di tumore, un po’ più della metà dei quali negli uomini. L’incidenza è influenzata, oltre che dal genere, anche dalla fascia di età.

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Negli uomini prevale il tumore della prostata (18% di tutti quelli diagnosticati), a seguire i tumori del colon-retto (15%) e il tumore del polmone (14%). Nelle donne il tumore della mammella è il più frequente (29%), seguito da quelli del colon-retto (13%) e del polmone (8%). Considerando, però, tutta la popolazione (uomini e donne), il tumore del polmone è la prima causa di morte oncologica (19%), a seguire colon-retto e mammella.

Il principale fattore di rischio per l’insorgenza delle neoplasie polmonari è il fumo di sigaretta sia attivo sia passivo, sia quello cosiddetto di “terza mano” o meglio legato alle particelle di fumo che si depositano sulle superfici degli ambienti diventando particolarmente nocive per i bambini. Atri fattori di rischio sono le esposizioni ambientali e/o professionali ad asbesto, radon, cromo, cadmio e arsenico. Importanti fattori predisponenti sono ancora i processi infiammatori cronici, come per esempio la tubercolosi. In una minoranza di casi può esserci una componente ereditaria [1].

Per attuare il trattamento del tumore polmonare è necessario considerare una serie di elementi quali:

  • le condizioni del paziente, vale a dire il suo “performance status”;
  • l’esame istologico, ottenuto dal tessuto neoplastico, con biopsia o dopo intervento chirurgico, che identifica le due forme principali (non a piccole cellule e a piccole cellule);
  • lo stadio, cioè l’estensione di malattia;
  • le caratteristiche molecolari, che negli ultimi anni sono diventate sempre più importanti e sofisticate permettendo un trattamento più mirato ed efficace.

Le armi a disposizione dello specialista sono la terapia medica (chemioterapia e immunoterapia), la chirurgia e la radioterapia.

Tumori non a piccole cellule (NSCLC)

Per quanto riguarda il gruppo dei tumori polmonari non a piccole cellule (non-small cell lung cancer), diviso a sua volta in due eterogenei sottogruppi (adenocarcinomi e carcinomi a cellule squamose), la chirurgia è il trattamento di scelta nelle forme localizzate e nei pazienti in buone condizioni generali. Nel caso in cui la chirurgia non sia proponibile, la radioterapia e/o la chemioterapia possono rappresentare opzioni alternative.

Se il paziente viene operato, per aumentarne la sopravvivenza e in casi selezionati può essere utile la chemioterapia adiuvante, cioè effettuata dopo l’intervento. Se invece la malattia si presenta – o diventa successivamente – metastatica, possono essere impiegati diversi trattamenti, di tipo chemio- o immunoterapico, in relazione alle caratteristiche molecolari della neoplasia. Nella scelta della terapia sono comunque molto importanti le condizioni generali del paziente e le eventuali comorbilità (patologie concomitanti).

I pazienti non candidati alle terapie immunologiche per caratteristiche istologiche, molecolari o correlate all’età, vengono trattati con i chemioterapici cosiddetti tradizionali, generalmente “doppiette”, in cui il farmaco principale è un derivato del platino al quale si possono associare farmaci definiti di “nuova generazione”, pemetrexed, gemcitabina, docetaxel, paclitaxel, navelbina.

Le acquisizioni più recenti circa i meccanismi di sviluppo dei tumori polmonari non a piccole cellule sono relative all’individuazione di mutazioni che modulano i recettori di superfice dei fattori di crescita. Queste acquisizioni hanno consentito di modificare l’approccio terapeutico. Negli ultimi anni, infatti, particolare interesse si è focalizzato sui farmaci a bersaglio molecolare che, in alcuni casi, si sono dimostrati molto efficaci. La presenza sul tessuto neoplastico esaminato di queste mutazioni, in particolare a carico del gene codificante per il recettore del fattore di crescita dell’epidermide (epidermal growth factor receptor, EGFR), predice la possibilità di avere elevate percentuali di risposta, anche fino al 70% dei casi con l’utilizzo di farmaci noti come inibitori delle tirosin-chinasi (gefitinib, erlotinib, afatinib).

Esistono, inoltre, altre particolari mutazioni geniche rilevabili sul tessuto neoplastico (ALK, ROS 1, T790M) che permettono l’utilizzo di farmaci molto mirati sia in prima linea sia, spesso, in seconda linea.

In altri casi, ancora più recentemente, sono stati evidenziati risultati molto interessanti con farmaci immunoterapici che agiscono stimolando l’attivazione del sistema immunitario del paziente contro le cellule del tumore. Quando, infatti, sul tessuto neoplastico analizzato vengono riscontrate elevate espressioni di uno specifico marcatore (PD-L1), è possibile utilizzare un anticorpo (Ab) monoclonale come pembrolizumab. Tuttavia, se il tessuto tumorale non esprime né PD-L1 né altre alterazioni molecolari, la chemioterapia tradizionale rappresenta il trattamento migliore.

Tumori a piccole cellule (SCLC)

Nei tumori polmonari a piccole cellule, la malattia si presenta nella maggior parte dei casi come localmente avanzata e/o metastatica, pertanto l’approccio chirurgico con finalità radicale risulta difficile.

In questo caso le strategie terapeutiche più utilizzate sono sia la terapia medica con farmaci cosiddetti “tradizionali”, in quanto su questi istotipi non sono state ancora evidenziate mutazioni genetiche sulle quali poter utilizzare farmaci a bersaglio molecolare o immunoterapici, sia la radioterapia [2].

Conclusioni

Al momento attuale sono in corso molti studi clinici su svariate classi di farmaci, nei diversi istotipi. Il futuro è infatti orientato alla ricerca di nuove alterazioni genetiche che possano rappresentare ulteriori target verso cui la farmacologia possa orientarsi in modo sempre più mirato, ma anche alle diverse e possibili combinazioni tra farmaci cosiddetti tradizionali e innovativi.

Molto importante è anche considerare che i trattamenti a disposizione del clinico vengono utilizzati spesso in modalità multidisciplinare, coinvolgendo sia la chirurgia sia la radioterapia, armi efficaci nel trattamento del paziente oncologico.

Consigli pratici

Poiché nello sviluppo del tumore polmonare i fattori comportamentali e ambientali (fumo, asbesto, radon, cromo ecc.) costituiscono frequentemente il primum movens della malattia, sicuramente è necessario agire su di essi per operare una prevenzione primaria.

Per quanto riguarda la sigaretta elettronica, non sono ancora chiari gli effetti collegati al suo utilizzo. Benché consenta di evitare il catrame e i gas tossici contenuti nel fumo di sigaretta e pipa, la nicotina è spesso presente in quantità variabile, con importanti ripercussioni su ipertensione e diabete. Alcune delle sostanze aromatizzanti presenti nella sigaretta elettronica sono inoltre sospettate di costituire un rischio per la salute. [3]

Infine la diagnosi precoce è sicuramente fondamentale, anche se al momento attuale non esistono criteri utili per uno screening dedicato.

Grazie alle nuove acquisizioni fisiopatologiche, è importante sapere che, una volta diagnosticata la malattia, nella maggior parte dei casi è possibile personalizzare il trattamento in relazione alle nuove molecole attualmente sul mercato (target therapy).

Dott.ssa Maria Grazia Morandi - UOC Oncologia, Ospedale San Camillo De Lellis, Rieti

Bibliografia

  1. AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2018,
  2. Linee Guida AIOM 2018: Neoplasie del polmone.
  3. Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC). www.airc.it.