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Oncologia geriatrica: la gestione del paziente anziano in oncologia

Parere degli esperti |time pubblicato il
Oncologia geriatrica: la gestione del paziente anziano in oncologia

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


È ben noto ormai da anni che la popolazione italiana sta progressivamente invecchiando. Questa tendenza all’invecchiamento è dovuta principalmente a due fattori: il primo fattore riguarda il miglioramento globale della qualità di vita della popolazione rispetto a qualche decennio fa e il miglioramento dei trattamenti farmacologici e delle tecniche diagnostiche e chirurgiche che hanno permesso la diagnosi precoce, la cura e la prevenzione di un numero estremamente alto di malattie in precedenza non trattabili; il secondo motivo del progressivo invecchiamento invece riguarda la diminuzione della natalità. Basti pensare che, mentre negli anni ’50 la popolazione italiana era costituita prevalentemente da bambini e pochissimi anziani (tanto che si parlava di piramide dell’età), le proiezioni statistiche di popolazione relative all’anno 2050 descrivono una totale inversione di questa tendenza e le previsioni sono quelle di una popolazione costituita in gran parte da anziani a discapito dei nuovi nati [1].

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Se da un lato ci si potrebbe rallegrare di questo allungamento della vita media, dal punto di vista oncologico questo rappresenta un grosso problema clinico. Il tumore infatti può essere descritto come un classico esempio di malattia correlabile all’età. Con l’avanzare del tempo, infatti, si accumulano nel nostro organismo fattori cancerogeni e diminuiscono sia la capacità di difesa del nostro sistema immunitario, sia i meccanismi di riparazione cellulare favorendo quindi l’insorgenza di tumori. L’incidenza dei tumori aumenta drasticamente con l’età a partire da 55 anni e le statistiche ci dicono che oltre il 50% dei casi totali di tumore si riscontra in pazienti over 70 anni [2]. Oltre a una maggiore incidenza di malattie oncologiche, i pazienti anziani presentano altri elementi che rendono difficoltosa la loro gestione in ambito oncologico. I pazienti anziani infatti, oltre a un naturale e fisiologico decadimento fisico e cognitivo, presentano molto spesso una serie di comorbilità, quali per esempio ipertensione arteriosa, diabete, disfunzioni cardiovascolari o polmonari, che costituiscono di per sé importanti fattori di rischio e che molto spesso costringono i pazienti ad assumere terapie specifiche per la patologia. Questa alta incidenza di pazienti anziani affetti da malattie oncologiche ha fatto sì che negli ultimi decenni ci si concentrasse notevolmente sul cosiddetto “paziente fragile” [3]. Sono state proposte molte definizioni diverse di fragilità in ambito geriatrico. La fragilità può essere definita come il risultato di un accumulo di deficit quali malattie, segni e sintomi, disabilità, che concorrono a rendere il soggetto maggiormente suscettibile al peggioramento dello stato di salute e all’insorgenza di complicazioni, determinando un aumentato rischio di mortalità. L’anziano fragile è ad alto rischio di sviluppare disabilità ed è quindi il candidato ideale per interventi preventivi, ha bisogno di un trattamento riabilitativo intensivo in caso di condizioni mediche acute ed è a elevato rischio di sviluppare tossicità, complicanze ed effetti collaterali conseguenti ai trattamenti oncologici.

La crescita dei pazienti anziani fragili affetti da patologie oncologiche porta inevitabilmente a una più difficile gestione del paziente da parte del medico oncologo che deve tener conto delle condizioni cliniche e delle possibili interazioni dei farmaci oncologici con la terapia di base del paziente prima di decidere cosa fare. Le terapie oncologiche infatti possono essere spesso impegnative per il paziente anziano fragile, sia dal punto di vista psicologico ma soprattutto dal punto di vista fisico e il medico che si trova davanti a un paziente anziano con un tumore si vede costretto a decidere anzitutto SE il paziente sarà in grado di sopportare la terapia e, nel caso si decida di farla, bisogna cercare di capire che terapia potrà fare, quanti farmaci si potranno utilizzare, a che dosaggi e tutto questo sulla base della sola visita clinica. Inevitabilmente questo porta a una “soggettività” di giudizio circa le condizioni del paziente che si ha davanti e, a fronte di tutte queste valutazioni, non è raro che più oncologi possano dare indicazioni diverse sulla fattibilità o meno di una terapia portando quindi a trattare farmacologicamente in maniera troppo o troppo poco aggressiva alcuni pazienti anziani. La conseguenza di queste possibili diverse valutazioni è riflessa nelle statistiche che ci dicono che, con l’avanzare dell’età, la sopravvivenza da malattie oncologiche si abbassa drasticamente fino ad arrivare a circa la metà nei pazienti over 75 rispetto a pazienti con analoghe patologie di età più giovane.

La Valutazione Geriatrica Multidimensionale (VGM) – o Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è uno strumento di valutazione sviluppato dalla medicina geriatrica con la finalità di pianificare l’assistenza medica e sociosanitaria per il paziente anziano. In termini pratici, la VGM consiste in una serie di scale e test in grado di raccogliere informazioni sul paziente anziano che alla sola visita clinica potrebbero non essere colte dal medico quali comorbilità, farmacoterapia, stato cognitivo, stato funzionale, stato psico-affettivo, ruolo sociale, condizioni economiche e dell’ambiente di riferimento in modo da individuare precocemente le possibili difficoltà del paziente a effettuare un trattamento oncologico attivo e pianificare in anticipo eventuali interventi volti a migliorarne la qualità di vita. Inoltre, alcuni test di secondo livello sono stati sviluppati negli ultimi anni per valutare il paziente in base al tipo di patologia di cui è affetto e in base al tipo di trattamento che si pensa di effettuare per cercare di prevedere le percentuali di rischio di tossicità elevate da trattamenti oncologici. I principali strumenti di valutazione volti a determinare questo rischio sono il Geriatric 8 (G8) score [4], il Vulnerable Elderly Survey (VES13) score [5], il Cancer and Aging Research Group (CARG) score [6] e il Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) score [7]. Grazie all’utilizzo sistematico di queste scale di valutazioni quindi, il clinico riesce a “oggettivare” il rischio del singolo paziente a effettuare un trattamento oncologico, lasciando minor spazio possibile alla “soggettività” della valutazione basata esclusivamente sul cosiddetto “occhio clinico”.

L’utilizzo di un’attenta valutazione geriatrica multidimensionale nel trattamento del paziente anziano ha ormai robuste evidenze scientifiche e tutte le più importanti associazioni nazionali e internazionali di oncologia quali l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), la European Society for Medical Oncology (ESMO), l’American Society for Clinical Oncology (ASCO) e l’International Society for Geriatric Oncology (SIOG) ne raccomandano l’utilizzo prima di intraprendere un trattamento oncologico medico attivo. Nella pratica clinica di tutti i giorni, però, la valutazione geriatrica multidimensionale non è ancora largamente utilizzata in quanto richiede la presenza di personale adeguatamente preparato e specializzato nell’effettuare le opportune valutazioni e anche perché richiede del tempo aggiuntivo alla normale visita clinica ma l’interesse della comunità scientifica nei confronti dell’oncogeriatria cresce di giorno in giorno così come il suo utilizzo nella pratica clinica. Basti pensare che al più importante congresso di oncologia che si svolge tutti gli anni, il congresso mondiale dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) svoltosi nel 2020, sono stati presentati tre ampi studi che hanno coinvolto centinaia di pazienti anziani, che hanno inequivocabilmente dimostrato come la VGM svolta prima di cominciare un trattamento oncologico sia efficace nel ridurre le tossicità derivate dalle chemioterapie e conseguentemente nell’incrementare la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente anziano. Un altro ambito in cui dovrebbe sempre essere utilizzata la VGM è la valutazione del paziente anziano che deve essere sottoposto a interventi chirurgici: numerose sono le evidenze scientifiche infatti che ci indicano che un’attenta valutazione prima di andare incontro a grossi interventi possa ridurre le complicanze post-chirurgiche e conseguentemente il tempo di ospedalizzazione postoperatoria contribuendo, oltre al miglioramento della qualità di vita, anche alla riduzione dei costi ospedalieri della degenza. Anche in questo ambito ancora molto lavoro va fatto affinché la valutazione del paziente anziano in ambito multidisciplinare prima di ogni intervento chirurgico da parte di un esperto geriatra diventi una normale pratica clinica.

In conclusione, si può affermare che la gestione del paziente anziano fragile in ambito oncologico necessita di una valutazione e di un’attenzione particolare e molto rigorosa da affidare a operatori sanitari specializzati nell’ambito oncogeriatrico. Questa valutazione prima di iniziare delle terapie oncologiche consente di valutare a fondo ogni singolo caso in modo da poter iniziare un percorso terapeutico che sia personalizzato per la specifica persona e che possa quindi impedire che vengano effettuati trattamenti troppo aggressivi o viceversa che non vengano effettuati gli adeguati trattamenti per la persona. Tutti i pazienti oncologici sopra i 65 anni di età e in procinto di effettuare trattamenti chemioterapici dovrebbero essere pertanto sottoposti a tali valutazioni.

Lorenzo Dottorini  - Oncologia Medica, Ospedale di Alzano Lombardo

Bibliografia

  1. Linee guida AIOM. I tumori dell’anziano.
  2. AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro 2019.
  3. Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:738-43.
  4. Bellera CA, Rainfray M, Mathoulin-Pelissier S, et al. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol 2012;23:2166-72.
  5. Luciani A, Biganzoli L, Colloca G, et al. Estimating the risk of chemotherapy toxicity in older patients with cancer: The role of the Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13). J Geriatr Oncol 2015;6:272-9.
  6.  Hurria A, Mohile S, Gajra A, et al. Validation of a prediction tool for chemotherapy toxicity in older adults with cancer. J Clin Oncol 2016;34:2366-71.
  7. Martine Extermann et al. Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: the Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) score. Cancer 2012;118(13):3377-86.