Nuovo standard terapeutico nei tumori del polmone in stadio localmente avanzato non operabile

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Nuovo standard terapeutico nei tumori del polmone in stadio localmente avanzato non operabile

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Nel 2020 i tumori più frequentemente diagnosticati in Italia sono rappresentati, negli uomini, dal tumore della prostata che rappresenta il 18,5% di tutte le diagnosi di tumore; seguono il tumore del polmone (27.554 casi di cui il 14,1% maschili), del colon-retto (12%), della vescica (10,5%) e del rene (4,6%). Tra le donne è sempre la neoplasia della mammella a fare la parte del leone, con 54.976 nuove diagnosi per il 2020 (il 30,3% di tutti i tumori femminili). Le altre neoplasie più frequenti nelle donne sono i tumori del colon-retto (11,2% di tutte le diagnosi) e quello del polmone (7,3%).

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Solo in Piemonte si registrano, ogni anno, circa 3800 nuovi casi di tumore del polmone (2700 uomini e 1100 donne). L’incidenza è in crescita nelle donne per l’incremento del consumo di sigarette, il principale fattore di rischio di questa neoplasia. Ci sono poi altre concause, il fumo di sigaretta non è l’unico fattore di rischio, anche se resta, comunque, il più importante [1].

La differenza in termini prognostici la fa, sicuramente, la diagnosi precoce. A una diagnosi in fase avanzata o metastatica corrisponde, infatti, una sopravvivenza più breve. Quando la neoplasia viene identificata in stadio localizzato è possibile intraprendere un percorso che consente il controllo della malattia e l’allungamento della sopravvivenza. Negli ultimi anni dati incoraggianti si sono raggiunti per i pazienti affetti da neoplasia del polmone non a piccole cellule (la forma più frequente) in stadio III, ancora localizzato al torace, dove spesso la rimozione chirurgica risulta impossibile. Per decenni l’unica opzione disponibile, in questi casi, era la chemio-radioterapia, oggi le prospettive sono cambiate: grandi benefici sono stati ottenuti dall’associazione di queste terapie all’immunoterapia.

I tumori polmonari si dividono 2 ampie classi: il tumore a piccole cellule, meglio conosciuto come microcitoma (SCLC) e il tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC). A loro volta i tumori non a piccole cellule sono suddivisi in 3 sottogruppi: adenocarcinoma (più frequente), tumore squamoso, tumore a grandi cellule. La differenza tra questi gruppi è rappresentata dalla modalità di presentazione degli stessi, dalla prognosi, dall’approccio terapeutico differente che li caratterizza. Il microcitoma ha un’origine, un andamento clinico e un trattamento completamente diverso dagli altri tre tipi. I tumori non a piccole cellule, se diagnosticati in fase precoce, con localizzazione solo polmonare, senza interessamento linfonodale o minimo interessamento, sono suscettibili di trattamento chirurgico. Ciò, purtroppo, non vale per i tumori in stadio localmente avanzato, IIIAN2 e IIIB dove, fino a non molto tempo fa, l’unico approccio terapeutico consolidato è sempre stato un trattamento combinato di chemioterapia e radioterapia concomitante o sequenziale. Chiaramente la prognosi, in questo stadio di malattia, restava infausta in poco tempo.

Per garantire la terapia migliore nei pazienti affetti da tumore del polmone non a piccole cellule localmente avanzato, sono fondamentali la stadiazione e il profilo molecolare: lo stadio di malattia e le caratteristiche molecolari definiscono la terapia appropriata. Tutti i pazienti con NSCLC stadio III non resecabile dovrebbero essere testati per PD-L1 alla diagnosi, così da selezionare i pazienti con valore di PDL-1 ≥1%. Questi pazienti sono quelli candidabili al consolidamento con immunoterapia dopo trattamento radio-chemioterapico, con buon profilo di tollerabilità e mantenimento di ottima qualità di vita, perseguendo un intento curativo.

Durvalumab rientra nella categoria degli anticorpi monoclonali. Il suo meccanismo d’azione permette di inserirlo tra i farmaci innovativi. L’espressione di PDL-1 (proteina ligando 1 della morte cellulare programmata), espressa dalla neoplasia, permette ai tumori di eludere la sorveglianza immunitaria e di evitare l’eliminazione ad opera del sistema immunitario. PD-L1 blocca la funzione e l’attivazione dei linfociti T, che fanno parte della risposta immunitaria. Legandosi ai suoi recettori sulle cellule del sistema immunitario, PD-L1 riduce l’attività citotossica dei linfociti T, la proliferazione e la produzione di citochine. Durvalumab è un anticorpo monoclonale, immunoglobulina G1 kappa, interamente umano che blocca selettivamente l’interazione di PD-L1 con PD-1 così da potenziare le risposte immunitarie antitumorali e aumentare l’attivazione dei linfociti T [2].

È stato condotto uno studio internazionale di fase III PACIFIC (studio che valuta l’efficacia di un farmaco rispetto ad altri farmaci già in commercio o con nessun trattamento disponibile) ed è stato presentato l’aggiornamento dei dati a 5 anni di follow-up (pazienti seguiti nel tempo per 5 anni) all’ultimo Congresso della American Society of Clinical Oncology (ASCO) che si concluso da poco. I risultati dello studio hanno dimostrato grandi benefici apportati dall’immunoterapia nel carcinoma non a piccole cellule del polmone in stadio avanzato, non operabile. Nello specifico, è stato registrato un tasso di sopravvivenza globale a 5 anni di circa il 43% per i pazienti trattati con durvalumab rispetto al 33% circa dopo solo trattamento chemio-radioterapico. Il trattamento di associazione dell’immunoterapia, che si protrae per un anno dopo trattamento standard chemio-radioterapia, mostra che il 33% dei pazienti trattati con durvalumab non è andato in progressione 5 anni dopo l’arruolamento nello studio, rispetto al 19% del gruppo placebo (a tutt’oggi non ci sono farmaci analoghi in commercio, quindi il paragone è stato fatto tra due gruppi: 1 con immunoterapia e 1 senza). Lo studio ha dimostrato che durvalumab, somministrato come terapia di mantenimento, dopo radio-chemioterapia, incrementa in maniera importante la sopravvivenza, anche nel lungo periodo. Si conferma così la possibilità di offrire un trattamento a intento curativo in questo setting di pazienti [3].

Conclusioni

Alla luce delle nuove evidenze, il nuovo standard terapeutico per i pazienti con NSCLC stadio III localmente avanzato non resecabile è rappresentato da chemio-radioterapia seguita da immunoterapia, dato confermato dalle Linee Guida Nazionali e Internazionali.

In questo tipo di neoplasia, è importante procedere alla rivalutazione post chemio-radioterapia nel più breve tempo possibile per poter offrire l’accesso all’immunoterapia alla luce delle evidenze scientifiche che mostrano un maggiore beneficio in termini di PFS (sopravvivenza libera da progressione) e OS (sopravvivenza complessiva). Nei pazienti con NSCLC stadio IIIA N2 evidenze scientifiche dimostrano che la chirurgia non offre benefici addizionali rispetto al trattamento con chemio-radioterapia.

Consigli pratici

Somministrare il farmaco antiblastico in modo altamente specifico e personalizzato per paziente aumenta, in modo considerevole, la percentuale di persone che guariscono o raggiungono una sopravvivenza a lungo termine. Da non dimenticare, tuttavia, che l’arma migliore che abbiamo a disposizione rimane la prevenzione primaria: solo combattendo il fumo di sigaretta, responsabile di più dell’85% dei casi, è possibile ridurre in maniera considerevole l’incidenza e, di conseguenza, la mortalità del tumore del polmone.

Bibliografia

  1. Serraino D, Gori S. In I numeri del cancro in Italia 2020 a cura della Fondazione AIOM: Versione specifica per i pazienti e cittadini Brescia, IntermediaEditore, 2020;3:7.
  2. Proprietà farmacodinamiche; Meccanismo d’azione in Proprietà farmacologiche de Scheda tecnica Durvalumab, AstraZeneca AB. Documento messo a disposizione da AIFA 17-02-2021; 1.
  3. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al.; PACIFIC Investigators. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2017 Nov 16;377(20):1919-29..
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