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Nuove prospettive terapeutiche nel trattamento del tumore del colon metastatico e gestione delle tossicità

Parere degli esperti

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Nuove prospettive terapeutiche nel trattamento del tumore del colon metastatico e gestione delle tossicità
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Nei Paesi occidentali, il cancro del colon-retto, dopo il tumore polmonare, rappresenta la sede del maggior numero di nuovi casi di cancro. Solo negli Stati Uniti, nel 2013, si sono avuti 142.820 nuovi casi con un numero di decessi pari a 50.830 casi [1,2].

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La terapia del cancro del colon-retto metastatico è, quindi, materia di notevole interesse, poiché il 25% circa dei pazienti con neoplasia allo stadio IV alla diagnosi e il 50% di quelli che ricadono dopo l’intervento radicale sul primitivo sono candidati a ricevere un trattamento per malattia avanzata [3].

I criteri che guidano la scelta terapeutica sono:

  • l’età, le condizioni generali (o performance status [PS]), l’associazione di altre malattie, la funzione dell’organo e le aspettative del paziente
  • le caratteristiche della malattia: i sintomi, l’aggressività e la risposta a farmaci efficaci sulla base dello stato genetico (determinazione KRAS) e la potenziale resecabilità delle metastasi.

La terapia standard di questa patologia si basa sulla chemioterapia, talora somministrata con farmaci biologici o con anticorpi monoclonali, a seconda delle caratteristiche genetiche del tumore. Gli schemi usati comunemente (FOLFOX, FOLFIRI, XELOX ecc.) non fanno parte di questa particolare trattazione. Lo scopo di questo articolo è di identificare le nuove prospettive terapeutiche e valutare la gestione degli effetti collaterali.

I nuovi farmaci

Aflibercet

È un farmaco antiangiogenetico che riduce la vascolarizzazione del tumore, indicato in associazione alla chemioterapia (FOLFIRI o XELIRI) in pazienti che sono andati in progressione dopo una precedente linea di trattamento chemioterapico contenente oxaliplatino [4].

Gli studi registrativi hanno dimostrato un miglioramento statisticamente significativo della sopravvivenza libera da malattia e della percentuale di risposte obiettive [5,6].

Regorafenib

Questo farmaco ha dimostrato, negli studi preliminari, una potente attività antineoplastica, in quanto haun’azione antiproliferativa, mediata dai suoi effetti sia antiangiogenetici per ridurre la vascolarizzazione del tumore [7,8].

Gli studi clinici internazionali intrapresi hanno messo in evidenza una reale efficacia rispetto alla migliore terapia di supporto.

Regorafenib va assunto per bocca per tre settimane, seguite da una settimana di riposo.

Si tratta di un presidio terapeutico indicato per la terza linea di trattamento, nei pazienti che sono stati sottoposti a chemioterapia con farmaci a base fluropirimidinica in associazione o meno a farmaci antiangiogenetici o ad anticorpi monoclonali [9].

Regime FOLFOXIRI + bevacizumab

In realtà non si tratta di un farmaco innovativo, ma di un regime chemioterapico basato su una tripletta associata a un farmaco biologico.

Il regime FOLFOXIRI è stato sviluppato per consentire di esporre il paziente a tutti i tre chemioterapici attivi con un trattamento intensivo di breve periodo che poi possa essere seguito da un più leggero periodo di trattamento depotenziato. L’associazione FOLFOXIRI più bevacizumab è stata dimostrata da uno studio clinico che ha dimostrato un guadagno statisticamente e clinicamente significativo in sopravvivenza rispetto all’associazione FOLFIRI più bevacizumab. Questo regime, alla maggiore efficacia, aggiunge anche una maggiore tossicità [10-13].

Le tossicità

Tossicità da aflibercet

Dagli studi clinici emerge che l’effetto collaterale più frequente è il rischio di ipertensione arteriosa di grado 3-4 (19,1%). Esistono inoltre un rischio aumentato di emorragia (37,8%), documentati casi di perforazione gastrointestinale (0,8%), elevata frequenza di trombocitopenia così come, rispetto al placebo, si sono osservati episodi di eventi tromboembolici arteriosi e venosi. Tra gli eventi arteriosi sono stati riscontrati accidenti cerebrovascolari, infarto miocardico, embolia arteriosa e colite ischemica. Tra gli eventi venosi sono state riscontrate trombosi venose profonde ed embolia polmonare [4,5].

Nei pazienti trattati con aflibercet sono stati osservati anche proteinuria grave, sindrome nefrosica e microangiopatia trombotica. Da segnalare maggiore incidenza di neutropenia febbrile, diarrea grave ed episodi di reazione di ipersensibilità severa [6].

Tossicità da regorafenib

Il farmaco viene eliminato soprattutto per via epatica e quindi è controindicato in pazienti affetti da grave compromissione epatica. Nel 9% dei pazienti trattati è stata osservata un’alterazione degli indici di funzionalità epatica (transaminasi e bilirubina).

Sono inoltre stati segnalati aumento dell’incidenza degli eventi emorragici, aumento di incidenza di ischemia e infarto del miocardio e di sindrome da encefalopatia posteriore reversibile, caratterizzata da cefalea, convulsioni, disturbi visivi e alterazioni dello stato mentale. Segnalati anche perforazioni e fistole gastrointestinali, aumento della pressione arteriosa e comparsa di reazione cutanea mano-piede.

A livello di laboratorio, oltre alle alterazioni della funzionalità epatica, sono da segnalare anche anomalie degli elettroliti (bassi livelli di fosforo, calcio, sodio e potassio) e anomalie metaboliche, quali aumento dell’ormone stimolante la tiroide e aumento della lipasi e dell’amilasi [7-9].